Auteur/autrice : Julie BALLANDRAS

Actualités cancers et dépistages en Guadeloupe.

Compilation et résumé de l’intervention du Dr Catherine BACHELLIER-BILLIOT de l’AGWADEC, et de la présentation des chiffres du registre des cancers (Dr DELOUMEAUX), qui ont eu lieu le 27/03/2014 aux 3èmes JAC (Journées Antillaises de Cancérolgies), concernant:
K gpeSource: Registre des cancers de Guadeloupe.
• le cancer de la prostate:
Le dépistage ne fait toujours pas partie des recommandations…
Une étude sur les habitudes de prescription du dosage des PSA en dépistage opportuniste  va être lancée par l’AGAWDEC.
En attendant le Pr. BLANCHET fait remarqué qu’un dépistage « organisé » n’atteindrait pas nécessairement un taux supérieur de la population.
Pour rappel, la Guadeloupe est «championne du monde» avec 600/cas/an, avec une moyenne d’age de 68 ans, avec le double de formes métastatiques et de mortalité par rapport à l’Hexagone.

• le cancer du sein (entre 50 et 74 ans):
Le dépistage organisé (DO), entre 50 et 74 ans, c’est:
– 121 000 mammographies réalisées depuis 2004, sur une population cible d’environ 60 000 femmes ( invitées tous les 2 ans ) .
– 7% de mammographies suspectes (ACR3, 4 ou 5)
– 135  cancers diagnostiqués  depuis octobre 2004 (dont 7 à 9% à la seconde lecture)
Pour rappel, on dénombre chez nous, environ 200 cancers du sein/an, dont 34% sont déja étendus (N+ ou M+), avec une moyenne d’age de 56 ans, et particularité locale 29% dans la fourchette 40-49 ans, et  52 % dans la fourchette du DOCS (63 % dans l’Hexagone).
NB1: ADRESSE UTILE pour imprimer en ligne une invitation pour la mammo: https://ssl.voozanoo.net/outre_mer_depistages/>

• le cancer colo-rectal
Le dépistage organisé (DOCCR) s’adresse aux assurés sociaux entre 50 et 74 ans, c’est-à-dire 115 000 assurés invités tous les 2 ans;
– 92 500 tests HEMOCCULTS réalisés depuis mai 2008, soit un taux de participation de 33% pour 2012-2013 atteignant  39.7 % pour 2013
– 1.7% de tests positifs (taux comparable à la métropole , un peu inférieur)
– 80 cancers diagnostiqués, et 120 patients « débarrassés » de polypes à risque.
– A venir les tests auto-immuns avec l’avantage d’un seul prélèvement (à la place des 6 actuels), mais les inconvénients d’une thermostabilité moindre, et d’un délai de lecture inférieur.
Pour rappel, en Guadeloupe on diagnostique 165 nouveaux cas/an, dont 38% à des stades déjà métastatiques.

NB2: Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, par frottis classique ou recherche HPV (à définir  en fonction des financements des tutelles) est prévu  dans le cadre du 3ème plan cancer. Il  devrait se mettre en place dès que les textes d’application seront parus et notre département devra se prononcer sur la place à laisser à l’auto-prélèvement …

Article relu et corigé par le Dr Catherine BACHELLIER-BILLOT, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Outil: Site d’éligibilité aux dépistages avec AGWADEC.

Une adresse utile: https://ssl.voozanoo.net/outre_mer_depistages; celle du site web sécurisé « Eligilité Outre-Mer » qui permet:
– après identification du médecin, grâce à son identifiant (n°ADELI) et mot de passe (à demander à l’adresse cbb.agwadec@orange.fr)
– une vérification du statut d’éligibilité de l’assuré vis à vis des dépistages organisés (après recherche rapide via le numéro de sécurité social de l’assuré), et de pouvoir en fonction l’inviter ou l’exclure du dépistage.

eligibilite agwadec

• Dans le dépistage du cancer du sein, c’est la possibilité
– pour le radiologue d’éditer une prise en charge
– pour les autres médecins, d’éditer une ordonnance ainsi que la liste des centres de radiologie agréés par département (971AGWADEC pour nous).

• Dans le dépistage du cancer du colon c’est la possibilité, pour le médecin traitant de saisir une fiche d’inclusion ou d’exclusion du patient et de renseigner la consultation correspondante (et donc dispense de l’envoi postal).

QUELQUES CHIFFRES pour 2013:
97 médecins utilisateurs (généralistes ou radiologues), en Guadeloupe.
DOCS : 388 prises en charge imprimées à partir du site, dont 66 % par les CIM.
DOCCR : 191 tests Hémoccults remis avec demande d’envoi de la lettre d’invitation au domicile de l’assuré suite à une inclusion à partir du site.
En parallèle 55 assurés sociaux exclus du DOCCR (notamment pour cause d’ATCD personnel connu, ou familial de risque élévé de CCR) à partir du site.

Le site est facile d’utilisation, cependant en cas de besoin, en lien un DIDACTICIEL d’aide à l’utilisation.

Article écrit en collaboration avec le Dr Catherine BACHELLIER-BILLOT, Médecin Coordonnateur à l’AGWADEC.

Point sur l’ostéoporose.

La prévalence de l’ostéoporose densitométrique (T-score ≤ – 2,5) augmente à partir de 50 ans, entrainant une augmentation exponentielle des fractures.
On estime que chaque année, en France, surviennent environ 75 000 fractures vertébrales, 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur, et 35 000 fractures du poignet (Pouteau-Colles).
Capture

Aporose, est site gratuit et indépendant d’Aide à la Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’Ostéoporose.
Cet outil professionnel est destiné aux professionnels de santé en soins primaires, et répond notamment aux questions de qui? et comment? dépister, et traiter.
Cinq rubriques sont accessibles à partir du menu principal:
1) DIAGNOSTIC :
– Dépistage ciblé de la population à risque, notamment après calcul et interprétation du FRAX score.
– Indications remboursées de l’ostéodensitométrie (à hauteur de 70 % du tarif de base de 39,96€), modèle d’ordonnance.
– CAT devant une fracture : éliminer une autre étiologie
– Interprèter l’ostéodensitomêtrie.

2) TRAITEMENT : prise en charge globale incluant:
– Prévention primaire de l’ostéoporose.
– Prise en charge des facteurs de risque de fracture, notamment les apports en vitamine D +/- calcium, et les formes disponibles.
– Traitement spécifique: indications et choix du traitement en fonction des AMM actualisées, recommandations, contre-indications, effets indésirables… durée.

3) SUIVI : clinique et ostéodensitométrique en particulier si institution d’un traitement.

4) RECOMMANDATIONS présentées avec un résumé et le lien vers la source originale, concernant notamment:
– les pratiques françaises, européennes ou canadiennes.
– les traitements spécifiques, la vitamine D ou le calcium.

5) DOCUMENTS : supports téléchargeable, de modèles de prescriptions, ou fiches d’informations destinées au patient.

EN PRATIQUE: En Guadeloupe, 2 adresses pour l’ostéodensitomêtrie:
– Cabinet de radiologie du Dr THIONVILLE, à Pointe-à-Pitre.
– Centre de radiologie de Grande-Terre, à Morne-à-l’eau.
NB: Faire mention sur l‘ordonnance du poids et de la taille du patient.

Source: Actualisation des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée, présentation du Dr Orcel, aux Entretiens de Bichat en septembre 2013.

Commission Paritaire Locale (CPL) du 14/03/2014.

A L’ORDRE DU JOUR communiqué en début de séance:
1) Présentation de Mme JALCE qui remplace Mme CHOLET au poste de directrice de la branche Assurance Maladie.
Nous avons demandé la communication d’un organigramme actualisé de la section sociale.

2) Point sur les décisions prises lors réunion du 23/12/2013: nouveau lieu (Providence, Dothémare), planning des CPL établi pour l’année avec conformement au réglement au moins 3 réunions/an, ordre du jour recentré sur les problématiques conventionnelles, CPL technique à organiser par ailleurs, établissement d’un tableau de bord des décisons (qu’on nous promet 8 jours après chaque CPL).
Le Dr GENDREY, président de la section médicale, souligne l’existence d’un règlement à appliquer, et demande qu’il soit adressé à chaque membre pour lecture, et adaptation locale éventuelle.
Nous soulignons par ailleurs, que contrairement aux engagement pris anterieurement… nous n’avons reçu pour cette CPL: ni le PV de la CPL antérieure, ni l’ordre du jour, ni les présentations prévues.

3) Approbation du PV du 19/09/13: reportée à la fois prochaine, compte tenu du fait qu’il n’a pas été communiqué avant.

4) Points d’actualité concernant
• le droit aux indemnites journalieres pour les exploitants agricoles: une mise à jour est en cours des Cerfa papier « arrêt maladie » et du formulaire dématérialisé.
• le tiers payant légal, sur la part obligatoire (soit 17.71 pour un C à 25.3) pour les consultations et examens de biologie liées a la contraception des mineurs entre 15 et 18 ans.
Pour en bénéficier, la jeune fille doit cependant présenter un justificatif d’affiliation (attestation ou CV), et en pratique:
Pour la facturation: cocher la case « n’a pas payé la part obligatoire », et en l’absence de déclaration de médecin traitant « urgence ».
Pour la rédaction: porter la mention « contraception mineure » sur la prescription de la contraception seule, ou des examens biologiques (ne nous ont pas été precisé lesquels etaient pris en charge), ce qui permet la délivrance en pharmacie des contraceptifs remboursés par l’Assurance Maladie, sans avance de frais.

5) Actualites conventionelles, concernant:
• Les pratiques tarifaires excessives: La Guadeloupe est plutôt bon élève (voir notre article dépassements d’honoraires). Des procédures sont entamées pour moins de 10 médecins pratiquant systématiquement des dépassements > à 100%, et/ou, ne respectant pas les dispositions relatives aux patients bénéficiaires de la CMUC ou de l’aide complementaire sante (ACS), et pratiquant des tarifs excessifs.

• Mise en place de l’observatoire sur les pratiques tarifaires qui a pour objet d’assurer le suivi et l’évaluation du contrat d’accés aux soins (ACS), en se réunisant 4 fois /an, avec 6 representants à désigner par les syndicats de médecin.

• Point sur les contrats spécifiques:
– contrat d’accès aux soins (CAS) : 35 signés sur 76 médecins concernés (principalement en secteur 2)
– option démographique: aide financiere aux libéraux, exercant en groupe ou pôle de sante, dans ou à proximite immédiate des zones fragiles definies par l’ARS en aout 2013.
– contrat santé solidarite territoriale (SST): rémuneration complémentaire et prise en charge des déplacements pour les liberaux s’engageant à exercer un minimum de 28 jours/an, pendant 3 ans, en zone sous dotée.

• Point sur les rémunérations forfaitaires:
– FMT (Forfait Médecin Traitant= 5 €/an/patient “médecin traitant” hors ALD) et MPA (Majoration Personnes Agées= 5 €/consultation pour les plus de 85 ans), applicables depuis le 1er juillet.
Des courriers “informatifs” (mentionnant le montant et le nombre de patients concernés), et les premiers versements devaient avoir lieu mi-septembre, puis tous les trimestres. La Caisse nous dit être en cours rattrapage des règlements en retard. A suivre…
– ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).
Pour 2012, en Guadeloupe, 344 médecins généralistes ont perçu en moyenne 3512 euros/médecin. 11 contestations (sur des objectifs administratifs ou médicaux) sont en cours.
Pour 2013, compte tenu des problèmes techniques rencontrés sur EpacePro, la date limite a été repoussée au 14/03/14, et les versements sont prévus vers le 15/04.

6) Actualités médicales
Le PRADO (programme d’accompagnement au retour à domicile):
– PRADO maternité: déja en place depuis 2011, avec nous dit la Caisse… une grande satisfaction des plus de 1200 femmes incluses, sur actuellement 4 établissements (CHU, clinique des eaux claires, CHBT et polyclinique). Les médecins répondent qu’ils aimeraient surtout voir une diminution du délai de ratachement des nouveaux-nés sur la Sécurité Sociale et carte vitale de leurs parents.
– PRADO ortho est en cours de mise en place, pour une liste d’actes de chirurgie orthopédique.

7) Points statistiques.
Evolution favorable à la baisse de l’ONDAM (Objectif National des Depenses d’Assurance Maladie), avec en détail en Guadeloupe:
• Dépenses en montant: -0,2% contre +3% en France Répartition: consultations 48,4%, actes techniques médicaux 14,1%, actes d’échographie 11,7%, actes radiologiques 8,9%, actes chirurgicaux 8,9%, aides et rémuneration à la performance 4,1%.
• Dépenses en prescription: +3,7% en Guadeloupe contre +0,3% en France, Répartition: médicaments 41,1%, biologie 27,5%, matériel 13,3%, auxiliaires 9%, prestations en espèces 5,7%, transport 3,3% Les syndicats mettent en avant qu’on ne peut comparer le cout Gpe/France , sans prendre en compte le surcout des médicaments (ce qui n’est pas fait dans l’étude).
• Maitrise médicalisée: objectifs atteints pour les arrêts de travail (en même temps quand plus de chomeurs, moins d’arrêts…), non atteints pour les génériques (73,54% versus 85%). Les médecins renvoient la balle aux pharmaciens.
• Téléservices: 91% des feuilles maladies (FSE) , 28,77% d’arrêts de travail dematerialises (objectif à 25%), 17,54% de protocoles ALD en ligne (objectif à 25%)

8) Point sur la délivrance des imprimés:
La Caisse nous informe de bug informatique sur les commandes, et de retards dans l’impression (locale dorenavant) des imprimés, qui doivent normalement vous parvenir dans un délai maximum de 15 jours.
Les syndicats demandent des accusés réception pour les commandes prises en compte.

9) Questions autres:
– Le Dr GENDREY va faire suivre des fiches techniques pour la télétransmission en flux dégradé des CMU ou AME.
– Les syndicats ont souligné la dérive sur les frais de transport (70 euros) pour le tensiomêtre « EspacePro » (valeur 30 euros).

10) Prochaines dates de CPL: 5 juin et 18 septembre 2014.
La date de la CPL technique doit être ultérieurement communiquée.
Nous souhaitons notamment mettre à l’ordre du jour: délai de rattachement les nouveaux nés sur la CV ou l’attestation des parents, transports sanitaires/TPMR, feriés locaux.

Compte-rendu du Dr BALLANDRAS, représentant en CPL le syndicat MGFrance-Guadeloupe.

Aspects médico-juridico-financiers du certificat de décès.

L’Ordre national des médecins met en ligne sur son site un rapport d’octobre 2013 sur Constats et certificats de décès à domicile ou sur site privé ou public : aspects éthiques et déontologiques, une façon de rappeler certains points et de faire quelques recommandations à destination des médecins et des administrations…
Certificat_de_deces

Le certificat de décès est un acte médical et administratif à valeur juridique, avec de nombreux aspects:
– médical et épidémiologique:
Il fait suite à examen clinique complet attentif du patient décédé permettant d’affirmer que «la mort est réelle et constante» et d’en préciser autant que possible les circonstances et cause(s), son caractère naturel ou non et la nécessité ou pas de mobiliser les instances judiciaires.

– administratif et juridique:
L’établissement de certificats est une obligation déontologique définie par l’article R. 4127-76 du code de la santé publique: «L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.»
Le certificat de décès fait partie des certificats obligatoires, comme le rappelle la Circulaire relative à la rationalisation des certificats médicaux DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre 2011.
Comme tout certificat il engage la responsabilité et l’expertise du médecin.

Par ailleurs il répond à une obligation administrative: «L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin, attestant le décès» (Art. L.2223-42 du code général des collectivités territoriales)

– éthique et financier :
Jusqu’au moment du constat du décès par un médecin (lieu+date+heure+signature), la personne n’est juridiquement pas décédée.
Cependant cet acte ne fait l’objet d’aucune rémunération… ni d’aucune prise en charge… sauf à considérer que la personne est assurée sociale tant que l’acte n’a pas été rédigé, ce qui est la position défendue par le Conseil national de l’Ordre des médecins, qui demande officiellement une modification de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale afin que les certificats de décès soient pris en charge par l’assurance maladie.
Si la gratuité est d’usage lorsque c’est le médecin traitant qui intervient, il n’empêche que cet acte nécessite temps et déplacement, et engage la responsabilité du médecin. L’Ordre recommande alors «le tact et la mesure».

On notera que le constat d’un décès n’est une urgence ni médicale, ni médico-légale (au contraire on pourrait vous reprocher un retard d’intervention sur une vraie urgence différée pour la réalisation de cet acte administratif…) et donc cette mission ne devrait pas faire partie de celles des médecins de garde…

A lire aussi, notre article sur le certificat de décès électronique.

Clinique: Chikungunya versus Dengue.

dengue versus chik

On retiendra aussi concernant:
– l’éruption:
• dans le Chikungunya: précoce, de type maculo-papuleuse, prurigineuse (comme une allergie), notamment au niveau des paumes et plantes.
• dans la Dengue: en général vers J5 (avec la chute de la fièvre), de type rash diffus (comme un coup de soleil), qui sur peau claire garde l’empreinte des doigts quelques secondes après la fin de la pression.

– les arthralgies du Chikungunya, intéressent les extrémités, avec des signes +/- inflammatoires (œdèmes, rougeur).

chik artic

Guadeloupe, février 2014: 3 épidémies en cours.

3 épidémies virales, sont actuellement en cours en Guadeloupe:

• DENGUE (DEN4), depuis mai 2013, en phase de décroissance.
dengue fev 2014Pour plus d’informations, le point épidémiologique Dengue, du 14 février 2014

• CHIKUNGUNYA, depuis fin décembre 2013, avec 476 cas probables ou confirmés, et une estimation de 1460 cas cliniquement évocateurs, principalement répartis à Baie-Mahault, puis Petit-Bourg, et Goyave.
chik fev 14 2Pour plus d’informations, le point épidémiologique Chikungunya, du 27 février 2014, dont est issu le diagramme ci-dessus.

• GRIPPE (AH3 et AH1N1), depuis fin janvier 2014.
grippe fev 2014Pour plus d’informations, le point épidémiologique Grippe, du 14 février 2014, dont est issu le diagramme ci-dessus.

Surmédicalisation and co.

La surmédicalisation est un sujet de plus en plus abordé, à l’origine de publications et de rencontres comme les colloques «Sur- et sous-médicalisation, sur-diagnostics, sur-traitements» organisés à Bobigny depuis 2012, par:
• Le groupe d’études Princeps constitué de
– Dr Jean-Claude SALOMON, Médecin, ancien chercheur en immunologie du cancer
– Pr Michel THOMAS,Médecin interniste, ancien chef de service
– Dr Omar BRIXI, Médecin de Santé Publique, consultant
– Dr François PESTY, Pharmacien, consultant et créateur du blog puppem
– Mme Elena PASCA, Philosophe, sociologue, et créatrice du blog Pharmacritique
• La Société de Formation à la Thérapeutique du Généraliste (SFTG) représentée par le Dr Alain SIARY, Médecin généraliste et enseignant en Médecine Générale
• La Faculté de Médecine de Bobigny représentée par le Dr Michel DORÉ, Médecin et Directeur du département de Médecine Générale
• L’Association Civic Santé représentée par Mme le Dr Maïlys MICHOT-CASBAS, Praticien Hospitalier.

LES PRESENTATIONS DES COLLOQUES sont disponibles en ligne:
• 1er colloque (27-28/04/2012), ainsi que les résumés des ateliers du 1er colloque, sur le  blog pharmacritique: 1er atelier (surmédicalisation: mythe ou réalité), et 2ème atelier (causes et sources de surmédication).
• 2ème colloque (3 et 4/05/2013 à Bobigny)

En parallèle, en avril 2013 le rapport de l’Académie de Médecine  sur l’amélioration de la pertinence des stratégies médicales souligne l’inutilité et le caractère redondant de près 28% des explorations complémentaires!
Les mêmes idées sont reprises par le Pr Didier Sicard, du Comité national d’éthique, dans «Un très grand nombre d’examens sont inutiles », et par le Pr Guy Vallancienans (blog Santé 2020), dans son article Trop d’examens médicaux?

Parmi les causes de cette inflation d’actes:
– sur les bancs de la fac… jusqu’à l’épreuve nationale classante où les candidats listent une accumulation de bilan espérant glaner quelques points.
– en pratique quotidienne les examens complémentaires sont un gage d’objectivité mais parfois une solution de facilité, face à des patients demandeurs de prescription thérapeutique ou diagnostique, sur papier à entête… et dans le souci d’éviter les poursuites judicaires pour manquement de moyens…

Parmi les solutions pour lutter contre ces dérives :
– enseigner l’analyse critique des prescriptions, en rappelant que les examens complémentaires -comme leur nom l’indique- sont des moyens d’information secondaires à l’interrogatoire et à l’examen clinique du malade.
– prendre le temps de l’interrogatoire et de l’examen clinique (mais nécessite une rémunération en fonction, comme en Suisse par exemple).

Le 3ème colloque sur le sujet aura lieu les 25 et 26 avril 2014.