Auteur/autrice : Julie BALLANDRAS

Valider son crédit formation (DPC).

Pour valider votre crédit annuel de formation, il vous faut obligatoirement vous INSCRIRE en remplissant une fiche individuelle et personnelle sur le site www.mondpc.fr, en renseignant votre n° RPPS et vos coordonnées bancaires (RIB).

Ce crédit de 3700€/an/participant comprend le paiement de l’OGDPC et l’indemnisation de 7 demi-journées au professionnel, sur la base de 7.5 C/demi-journée soit 172,50€ (avec C = 23€).
Un programme de DPC s’organise en général sur 3 à 5 demi-journées.
La liste des programmes est disponible sur mondpc dans «recherche programmes».

Une fois un programme complet réalisé, l’organisme de formation vous délivre une attestation qui donne droit à l’indemnisation versée par l’OGDPC directement sur le compte dont vous aurez fournit le RIB lors de l’inscription.
Cette attestation est par ailleurs transmise, par l’OGDPC, au conseil de l’Ordre qui a pour mission de vérifier, au moins une fois tous les 5 ans, sur la base des attestations qu’il aura reçues de l’OGDPC, que vous êtes en conformité avec votre obligation de DPC.

Dépistage du VIH, en Guadeloupe.

Les TESTS de DÉPISTAGE:
– la sérologie de dépistage:
Il s’agit d’un test ELISA combiné (détection simultanée des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de l’antigène p24). Prescrit par un médecin ou une sage-femme, il est réalisé en laboratoire d’analyse, où il est coté B54 = 16.74 euros, et pris en charge à 100% par la CGSS.
– le test rapide d’orientation du diagnostic (TROD) proposé dans les lieux de dépistage gratuit, et en attendant les résultats de l’étude en cours sur la faisabilité en ville, certaines associations sont habilitées (ENTRAIDE GWADLOUP, AIDES, et Sida Liaisons Dangereuses à St Martin).

Les LIEUX de DÉPISTAGE gratuit en GUADELOUPE sont:
1/ les CIDDIST (Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles), dont la liste (avec adresses, téléphones, et horaire d’ouverture) est disponible sur le site du COREVIH971:
 – BASSE-TERRE: CIDDIST, anciens locaux des urgences du CHBT
– CAPESTERRE: antenne du CIDDIST du CHBT, local du planning familial
– LE MOULE: CCAS, rue Siban
– POINTE-A-PITRE:
• CLASS de Beauperthuy, à coté du centre R. Nainsouta
• Association Saint Vincent de Paul, Assainissement
– St MARTIN: 5 adresses.

2/ Les PMI, et CLASS (Centres locaux de Santé et Solidarité) où les sages femmes ont également été formées au TROD: adresses disponibles sur le site du conseil général.

3/ Les centres d’examens de santé (CES), proposent le test aux personnes majeurs, et aux mineurs avec l’accord des parents .

EN PRATIQUE en GUADELOUPE:
Le Dr Louis BEYSSAC a réalisé un travail pour sa thèse, qui a donné lieu à un article publié en novembre 2012, sous le titre «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe».

LES OBJECTIFS de cette étude étaient d’évaluer le niveau de connaissance des recommandations de 2009 et d’identifier les freins à la prescription du dépistage du VIH par les prescripteurs (médecins et sages-femmes).

LE CONTEXTE:
La Guadeloupe est le second département français pour le diagnostic et la prévalence de l’infection par le VIH et du SIDA.
En 2010, le taux de découvertes de séropositivité pour l’ensemble de la population française était de 97 cas par millions d’habitants, contre 517 en Guadeloupe (après la Guyane avec 1124 , et avant l’Ile-de-France avec 235), et pour un taux de dépistage par tests de 77 pour 1000 habitants en France, contre 164 en Guadeloupe, 168 en Guyane et de 134 en Martinique.
En 2006, les nouveaux cas diagnostiqués étaient à 58,7% asymptomatiques, 14,5% symptomatiques non SIDA, 13% au stade SIDA, et seulement 12,9% au stade primo-infection (phase cruciale pour le transmission). En France, sur la même période, ces pourcentages étaient respectivement de 52%, 12%, 14% et de 22%.
En données cumulées, entre 2003 et 2009, en Guadeloupe, le profil des nouveaux séropositifs était:
– 57.1% des cas entre 30 et 49 ans, avec un sex-ratio proche de 1
– 16.9% des cas entre 20 et 29 ans,  avec un homme pour deux femmes
– 15.2% des cas entre 50 et 59 ans , avec une femme pour deux hommes
– 89 % des hétérosexuels, à 9,5 % des homosexuels ou bisexuels et à 1,4 % des usagers de drogue ou une transmission mère-enfant
– 57% de nationalité étrangère et 42% de nationalité  française.

Les nouvelles recommandations (octobre 2009) de la HAS sur la stratégie et les dispositifs de dépistage, préconise un dépistage annuel pour les habitants et originaires de la Caraïbe.

LES RÉSULTATS montrent que pour les médecins, les principaux freins à la prescription du dépistage étaient :
– la consultation pour un autre motif (41%)
– le patient connu ou proche de son entourage (26%)
– l’absence de symptôme d’infection VIH (23%)
– la présence du partenaire (18%)
– l’absence prise de risque (12%)

Le profil du patient facilement dépisté est un homme ou une femme, de 20 à 39 ans, multipartenaire, hétérosexuel ou d’orientation sexuelle indifférenciée, né en Guadeloupe, assuré social , ayant  une addiction.
A l’inverse le profil du patient difficilement dépisté est celui d’une femme, de plus de 50 ans, née en Guadeloupe, ayant ≥ 1 enfant.

A peine plus de la moitié (55%) des médecins connaissent les nouvelles recommandations, et 25.6% la recommandation de dépistage annuel pour les originaires et habitants de la Caraibe.
Par contre 95% des médecins savent vers quel spécialiste et/ou structure orienter.

En CONCLUSION:
Le niveau de connaissance des recommandations de 2009 est insuffisant.
Les freins à la prescription mis en évidence chez les prescripteurs guadeloupéens, montre l’importance de rappeler le caractère systématique et annuel du dépistage et de lever l’ambiguïté entre dépistage d’un patient asymptomatique et diagnostic d’un patient symptomatique.

Article relu par le Dr Louis BEYSSAC (médecin généraliste, faisant fonction d’interne aux urgences adultes et pédiatriques du CHUPPA) et le Dr Marie-Thérèse GOERGER-SOW (présidente du COREVIH971).

Source: «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe» par les Dr Louis BEYSSAC, Dr P. KADHEL, Dr M-T. GOERGER-SOW et le Pr E. JANKY.

Réactions aux nouvelles reco dans le diabète de type 2.

Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) fait paraître cette semaine, en réaction aux nouvelles recommandations HAS un communiqué de presse de son conseil scientifique qui:
• Rappelle que la réduction de la pression artérielle et du LDL cholestérol avec les statines ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbidité cardiovasculaire et doivent être priorisées chez les patients ayant un diabète de type 2.
• Recommande de ne pas prescrire les médicaments de la voie des incrétines (inhibiteurs de la DPP-4 et analogues du GLP-1) tant que leur efficacité et leur sécurité d’emploi ne sont pas connues; les patients ne doivent pas être exposés aux effets indésirables potentiellement graves de principes actifs insuffisamment évalués, alors que des signaux de pharmacovigilance incitent à la prudence.
• Propose d’en rester aux médicaments antidiabétiques dont les risques sont connus et maîtrisables : metformine en 1èreintention, sulfamides/glinides/acarbose en 2e ou 3e ligne même si leur efficacité n’est pas démontrée en termes de morbimortalité ; l’insulinothérapie peut parfois être utilisée au cas par cas avec des patients ayant compris l’utilité d’une diététique adaptée.
• Demande aux autorités sanitaires de financer des essais visant à valider les stratégies médicamenteuses et le rapport bénéfice/risque des nouveaux principes actifs. La santé des patients et la responsabilité des prescripteurs ne doivent pas dépendre de recommandations reposant sur des stratégies non validées.

A lire aussi l’article ADA/EASD Statement versus Recommandations de l’HAS : convergences et divergences ? sur jim.fr qui retrace les échanges entre le Pr. Charbonnel et Pr. Marre, lors d’une session du Congrès de la Société Francophone du Diabète, qui a eu lieu à Montpellier entre le 26 et 29 mars dernier.

Centres de vaccination accrédités.

Ci-dessous la LISTE ACTUALISÉE des centres de vaccination accrédités par l’ARS, en Guadeloupe, à Marie-Galante, et St Martin.
Certains ne sont pas encore fonctionnels, mais devraient l’être pour la semaine européenne de la vaccination qui devrait être relayée en Guadeloupe du 27 avril au 4 mai 2013.

vaccins 3

Dans ces centres, la vaccination est gratuite à partir de 6 ans, pour Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Hépatite B, et Rubéole-Oreillons-Rougeole.
La vaccination contre la grippe et le HPV est possible, si présentation du vaccin.

PS1: la vaccination des enfants de 0-6 ans est assurée par la PMI, et les médecins libéraux.
PS2: une consultation voyageurs est assurée à l’Institut Pasteur, et la vaccination fièvre jaune obligatoire pour la Guyane est faite à l’Institut Pasteur et au centre médical de l’aéroport.

Article co-écrit et relu par Mme Suzy DENIN (chargée de mission à l’ARS), et le Dr Maurice MEISSONNIER (directeur médical pour l’AGREXAM: Association Guadeloupéenne de Gestion et Réalisation des Examens de Santé et de Promotion de la Santé). 

Dengue chez les enfants drépanocytaires.

Le Dr Séverine HOCQUELET, qui a soutenu sa thèse le 19 mars dernier, a accepté de partager avec nous les résultats et conclusions de son travail sur «LA DENGUE CHEZ LES ENFANTS PORTEURS DE LA DRÉPANOCYTOSE: Etude sur trois épidémies de dengue en Guadeloupe de 2005 à 2011, chez les enfants hospitalisés.»

Introduction:
La drépanocytose fut citée comme un facteur de risque de dengue sévère lors de l’épidémie de Cuba en 1981. Depuis, cette hypothèse n’a jamais été réévaluée. Notre travail consistait à décrire le profil clinico-biologique de la dengue chez les enfants drépanocytaires pour tenter de mettre en évidence une différence avec les enfants sains. Par ailleurs, nous avons recherché une disparité d’expression de la dengue entre les différents types de drépanocytose.

Matériels et méthodes:
Réalisée en Guadeloupe sur trois épidémies de 2005 à 2010, notre étude rétrospective et descriptive, a porté sur 28 enfants drépanocytaires hospitalisés pour dengue. Nous avons analysé les caractéristiques clinico-biologiques et épidémiologiques, ainsi que la prise en charge pendant l’hospitalisation.

Résultats:
Le délai de consultation moyen était de 2,7 jours. À l’entrée, la symptomatologie était principalement définie par de la fièvre (93%), des troubles digestifs (82%) et un syndrome algique (68%). Les anomalies biologiques étaient dominées par une thrombopénie (54%) et une cytolyse hépatique (93%), celle-ci étant beaucoup plus sévère chez les enfants hétérozygotes SC (allant jusqu’à plus de 225 fois la norme). 7 enfants (25%) ont présenté une dengue sévère, dont 4 enfants hétérozygotes SC ayant nécessité une hospitalisation en réanimation. Parmi eux, 2 sont décédés.

Conclusion:
Le taux de sévérité de 25% et de létalité de 7,1% laissent penser que la drépanocytose représente effectivement un facteur de risque de dengue sévère chez les enfants. Par ailleurs, les patients hétérozygotes SC connaîtraient un degré de sévérité supérieur aux autres types de drépanocytose.

MESSAGES A FAIRE PASSER en ville:
– Les patients drépanocytaires sont des patients à risque de complication de la dengue, et encore plus s’ils sont SC (défaillance hépatique notamment).
– Les patients drépanocytaires doivent consulter dès le 1er jour de fièvre ≥38.5°C comme le préconise les recommandations (et antibiothérapie systématique en attendant les résultats biologiques).
– Les AINS font partir de l’arsenal antalgique (pallier 2) et ils sont prescrit habituellement aux patients drépanocytaire, mais ce message doit être modulé en période d’épidémie de dengue (par exemple remplacement par la codéine).
– PAS de corticoïdes (risque accru de crise vaso-occlusive)
– Connaitre le taux d’hémoglobine de base des patients drépanocytaires (transfusion en cas de baisse ≥ 20%).

Article relu par le Dr Séverine HOCQUELET (médecin généraliste).

Point sur… la Prise de la Tension Artérielle.

La Société Française d’HyperTension Artérielle (SFHTA) a émis en décembre 2011, des recommandations sur les « Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu »:
– mesure électronique >manuelle
– au bras > poignet
– répétition des mesures
– position assise ou couchée
– position debout pour la recherche d’hypotension orthostatique (lors du diagnostic et des modifications thérapeutiques)
– automesure tensionnelle (AMT) de préférence après formation du patient
–  MAPA utile  en cas de discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT (effet blouse blanche), est également la seule méthode qui permette d’obtenir des mesures pendant l’activité et le sommeil (les valeurs normales pendant le sommeil étant chez l’adulte <120/70 mmHg)

A RETENIR, EN GUADELOUPE:
• Le Programme d’Education à l’Automesure (PEA) proposé par le réseau HTA-GWAD. Après inclusion (fiche en lien), la formation en 2 séances est dispensée par des IDE eux même formés.

MAPA CHU• L‘Education AutoMesure Tensionnelle dans l’unité d’explorations cardio-vasculaires du CHUPPA: demande à faire sur la fiche ci-contre.

 

Les certificats pour soins psychiatriques sans consentement.

La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, fait suite à l’évaluation de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Les dispositions concernant la rédaction des certificats ont changé, A SAVOIR :
– les certificats doivent être dactylographiés (article R 3213-3 du CSP). Si cela ne peut pas être le cas, les certificats devront mentionner la raison pour laquelle cela n’a pas pu être fait (urgence, impossibilité matérielle…)
– les certificats médicaux doivent être circonstanciés et motivés (description de l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques préoccupants, MAIS ne pas mentionner de diagnostic).
– ils doivent préciser que le patient a été informé de ce projet de décision et mis à même de faire valoir ses observations. A défaut, il conviendra de préciser qu’en raison de l’état clinique du patient, il n’a pas été possible de recueillir ses observations

La loi prévoit à compter du 1er janvier 2013 l’examen de la régularité formelle des procédures de soins psychiatriques sans consentement (ex hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’office) par le juge des libertés et de la détention au même titre que le bien fondé des mesures.
Des irrégularités dans la rédaction des certificats pourrait faire annuler des procédures lors du contrôle systématique des mesures par les juges des libertés et de la détention.

Pour vous aider, sur le site de l’Ordre des modèles de certificat à utiliser en fonction du cas de figure:
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers en urgence
– Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent
– Admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’Etat
– Demande d’admission en soins psychiatriques

Le nouveau texte a pour objectifs :
– de lever les obstacles à l’accès aux soins, notamment en simplifiant le dispositif d’hospitalisation sur demande d’un tiers.
– d’adapter la loi aux évolutions des soins psychiatriques et thérapeutiques, qui permettent à de nombreux patients d’être pris en charge sans être hospitalisé, ce qui n’était pas prévu jusqu’à présent, en substituant à la notion d’hospitalisation celle de soins sans consentement
– de mieux encadrer les sorties des établissements de santé pour la sécurité des patients et des tiers
– de renforcer le droit des personnes malades en garantissant le respect de leurs libertés individuelles, ce qui implique d’informer les patients régulièrement sur leurs droits et sur leur état de santé.

DEUX PROCÉDURES DISTINCTES:
1) A LA DEMANDE D’UN TIERS, suivant cette fiche résumé, la demande du tiers doit comporter:
– des renseignements sur le demandeur et sur le patient à admettre en soins : nom, prénoms, date de naissance et domicile, et le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins
– la date
– la signature du demandeur
Ce support pré-imprimé peut-être utilisé mais certains éléments doivent nécessairement être mentionnées à la main par le demandeur (art. R. 3212-1 du Code de Santé Publique).

Lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques à la demande d’un tiers, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale sous la forme d’une hospitalisation complète.
Dans les 24 heures suivant l’admission :
• un examen somatique complet de la personne est réalisé par un médecin
• et un 2ème certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission définies ci-dessus est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil. Celui-ci ne peut être l’auteur du certificat médical ou d’un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d’admission a été prononcée.
Dans les 72 heures suivant l’admission, un nouveau certificat médical est établi dans les mêmes conditions que celles indiquées ci-dessus. Après le 5e jour et au plus tard le 8e jour à compter de l’admission d’une personne en soins psychiatriques (c’est-à-dire le 6e, le 7e ou le 8e jour suivant l’admission), un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un nouveau certificat médical circonstancié indiquant si les soins sont toujours nécessaires. Ce certificat médical précise si la forme de la prise en charge de la personne malade demeure adaptée et, le cas échéant, en propose une nouvelle

2) SUR DÉCISION DU PREFET
Avec 2 cas de figure:
• dispositif de droit commun (art.L.3213-1) = décision du prefet
• dispositif d’urgence (art.L.3213-2) = décision du prefet faisant suite à une mesure provisoire du maire

2 critères cumulatifs requis :
• Les troubles mentaux nécessitent des soins
• ET compromettent la sûreté des personnes OU portent atteinte de façon grave à l’ordre public.

Conditions d’entrée:
• dans le dispositif de droit commun (art.L.3213-1): un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.
• dans le dispositif d’entrée du dispositif d’urgence (art.L.3213-1): un avis médical pouvant émaner de tout médecin, OU la notoriété publique.

Un certificat médical d’un psychiatre à 24 heures confirme la nécessité de la mesure et, dans les 72 heures, un second certificat propose, si la mesure est maintenue, le cadre de la prise en charge (hospitalisation complète ou forme alternative), ainsi que le programme de soins, le cas échéant.

POUR LA COTATION:
La situation de détresse ou l’état d’agitation se cote YYYY010 (48€).
Les majorations possibles sont :
1/ Au cabinet : ajout du modificateur « M » pour urgence (26.88€)
→  YYYY010 + M = 74,88 euros
2/ En visite: ajout de  l’indemnité de déplacement d’urgence (interruption des consultations pour se déplacer) « MU » (22.6€) + éventuellement les IK
→ YYYY010 + MU +/- IK = 70.6 euros +/- IK

Source: http://www.urgences-serveur.fr/hospitalisation-sans-consentement,1821.html

Malades d’inquiétude? Diagnostic: la surmédicalisation.

mal inq« Tout – absolument tout – est cancérigène, comme le démontrent quotidiennement de nouvelles études, infailliblement «alarmantes». S’alimenter sainement devient une corvée encadrée de mises en garde terrorisantes. Le malaise le plus banal provoque la panique. «Grisonner est-il une maladie ? Je ne fais pas le comique…», ironise Hadler: en effet, ça le deviendra sans doute un jour, cette nouvelle «maladie» amenant encore de l’eau à la vague actuelle de médicalisation sans précédent.

Edité par les Presses de l’Université Laval (PUL) au Québec, et téléchargeable sur leur site.

Ou pour reprendre la présentation de l’ouvrage sur le site de la SFMG:
Au moment où le monde se questionne sur le financement des soins, où la France s’enlise avec le déficit chronique de la sécurité sociale, Nortin M. Hadler s’interroge sur la société actuelle et la consommation de soins.
Professeur de médecine et d’immunologie à l’Université of North Carolina à Chapel Hill, N.M. Hadler est également consultant en rhumatologie pour les hôpitaux liés à l’Université. Son intérêt pour les systèmes de prise en charge des maladies et des accidents du travail font de lui un expert dans ce domaine.
Son livre jette les bases de sa philosophie dès les premiers chapitres : nous sommes tous mortels, nous devons rester raisonnable, nous devons nous méfier du traitement (de la manipulation) des données épidémiologiques, et savoir lire dans le détail. Puis viennent des analyses savoureuses sur les problèmes de santé publique du moment: facteurs de risques cardio-vasculaires, alimentation, cancer du sein et de la prostate, vieillissement, pathologies du travail, les facteurs psychosociaux, pour finir avec les thérapies alternatives. 
L’existence de systèmes de soins avec remboursement des actes, de techniques médicales de plus en plus sophistiquées, et d’enquêtes épidémiologiques mal digérées, rendent médecins et patients déraisonnables.

Est-il raisonnable:
– de consulter ou de prendre un médicament pour le moindre symptôme et sous prétexte de l’existence d’un remboursement par la sécurité sociale?
– d’intervenir chirurgicalement devant la découverte d’une anomalie à l’imagerie?
– de pratiquer des biopsies systématiques devant une anomalie non spécifique du sein ou de la prostate?
– de « construire » des maladies sous prétexte qu’il existe des médicaments?

On peut être en accord ou en désaccord avec l’auteur sur tel ou tel point, il ne s’agit pas pour M.N Hadler de tout déconstruire, mais bien d’aiguiser notre esprit critique, singulièrement affadi dans un monde hyper-médiatisé ou l’individu est régulièrement manipulé par les affects surtout dans le domaine de la santé !