Auteur/autrice : Julie BALLANDRAS

Développement Personnel Continu (DPC).

Suite à la loi HPS (Hopital Patient Santé), et au décret du 30/12/2011, l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et la Formation Médicale Continue (FMC) fusionnent en un dispositif unique : le Développement Professionnel Continu (DPC) 

Pour valider le DPC les professionnels de santé ont trois possibilités :
– obtenir un Diplôme Universitaire (DU) ou Diplôme Inter-Univercitaire (DIU) évalué favorablement par la commission scientifique compétente.
– participer en qualité de formateur à un programme de DPC.
–participer à un programme de DPC enregistré auprès de l’organisme gestionnaire (OGDPC) qui fera le contrôle et la comptabilité des inscriptions.

Tous les 5 ans, une évaluation de la participation au DPC sera faite par le conseil de l’Ordre des médecins.

Dans le cadre du DPC, chaque médecin a maintenant droit 7 demi-journées/an (contre 16  auparavant) indemnisées 172,50 € chacune.

Deux guides utiles: celui de l’HAS: DPC, méthodes et modalités, et celui de EvolutisDPC Guide DPC se former en 2013.

Les programmes peuvent être de type formations présentielles (anciennes FPC), ou à distance (e-DPC). Toutes les méthodes seront dorénavant obligatoirement couplées à une activité d’analyse des pratiques, avec une évaluation du travail personnel avant et/ou après la formation, non indemnisée.
Un médecin ne pourra s’inscrire à un nouveau programme de DPC qu’après la fin du programme en cours, incluant donc les travaux avant ou après les formations.

Dispositif SOPHIA.

Le déploiement du dispositif SOPHIA était prévu en Guadeloupe fin janvier 2013, le dernier infoPS n°12 (fev 2013) nous informe de l’envoi d’un courrier par l’Assurance Maladie aux 21516 patients concernés, à partir du 18 février.
Il s’agit d’un dispositif d’accompagnement téléphonique destiné dans un premier temps aux diabétiques (type 1 et 2), majeurs, assurés CGSS, en ALD, et ayant un médecin traitant (critères obligatoires d’inclusion).

La plateforme téléphonique sera située en Martinique (pas de décalage horaire, langues française et créole). En moyenne, les adhérents sont appelés 4 fois/an par un infirmier-conseil. Sont également prévues des adaptations « locales » des supports (livrets repères sur le pied, la diététique… journaux…).

Les médecins traitants seront sollicités par les patients inscrits, pour le remplissage du questionnaire médical (à renvoyer dans l’enveloppe T), pour lequel ils seront rémunérés (RSO=1C) par la caisse (payement 2 fois dans l’année).

Si le rapport d’évaluation de la Caisse est positif, et conduit à l’extension du disposif, le rapport de l’IGAS  (Inspection Générale des Affaires Sociales) est beaucoup plus critique, et on retiendra:
– des biais de sélection des patients: qui sont obligatoirement à jour de leurs droits (assurés, en ALD, ayant un médecin traitant), plus jeunes, diabétiques depuis moins longtemps, moins souvent insulino-dépendants, plus observants… et surtout volontaires, donc plus préoccupés de leur santé…
– une moindre progression des dépenses de santé, et une amélioration des indicateurs de suivi (HbA1C, microalb, FO, ECG… ) qui restent cependant en deçà des recommandations.
– un coût estimé à 115 euros/an/patient (soit plus de 4C…)
– un taux de 91% de satisfaction des patients, contre 54% pour les médecins (30% seulement des médecins renvoient le questionnaire médical, et près de la moitié n’étaient pas informés de la rémunération de 1C…)
– un recul faible, et il est trop tôt pour tirer des conclusions définitives.

IMPORTANT: Je m’engage à faire remonter lors des CPL (réunions entre représentants syndicaux des médecins et de la Caisse) vos commentaires sur la mise en place de ce dispositif chez nous… soyez donc prolifiques 🙂 mais constructifs !

Médicaments à éviter…

Nous vous proposons 2 listes (non exhaustives et qui se recoupent), de molécules, à éviter en raison d’un rapport bénéfice risque défavorable…

– La liste BIP31 des médicaments à éviter (Bulletin d’Information de Pharmacologie BIP31 d’octobre 2012).

– La liste de la revue PRESCRIRE des médicaments à écarter (numéro de février 2013).

PRESCRIRE n’est plus à présenter, mais rappelons que les BIP31 sont produits et téléchargeables en ligne sur le site du Service Hospitalo-Universitaire de Pharmacologie Clinique de la Faculté de Médecine et du CHU de Toulouse.

Depuis Juin 2006, BIP31.fr fait partie de l’International Society of Drug Bulletins (ISDB), réseau international de revues indépendantes d’information et de formation sur le médicament. Les membres de l’ISDB publient des informations comparatives indépendantes sur le Médicament reposant sur des données probantes afin d’aider les professionnels de santé à améliorer leurs pratiques de prescription tout en servant au mieux les intérêts des patients. Le site est strictement financé par des crédits universitaires. Indépendant, il n’accepte et ne contient aucune publicité. Les textes sont donc écrits en l’absence de tout conflit d’intérêt.

ROPS: Rémunération sur Objectifs de Santé Publique.

Dans la continuité des mesures de maîtrise dite médicalisée des dépenses d’assurance maladie, la Caisse à créé en 2009 le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles), qui a été généralisé dans la convention 2011, à l’ensemble des médecins libéraux, avec l’instauration de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).

Signalons que l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a rendu dès 2008, un rapport « Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères » dont les conclusions étaient défavorables, ce mode de paiement n’ayant montré à l’étranger ni sa capacité à améliorer les soins, ni à faire des économies….

Les 29 objectifs en question sont présentés dans ce tableau, et vous pouvez estimer grâce à cette calculette votre rémunération (maximum théorique de 9100 euros).

EN PRATIQUE:
– Rappelons que dans la même convention la télétransmission est devenue une OBLIGATION, et pour avoir droit à la ROSP vous devez télétransmettre au moins 2/3 de vos feuilles de soins.
– vous avez déjà ou êtes en train de tester les « plaisirs » de la première déclaration des indicateurs  AVANT LE 20 FEVRIER (5 pour « l’organisation du cabinet » et 5 sur les 9 indicateurs « pathologies chroniques »).

Alors dans le détail: Que penser des objectifs fixés par la Caisse? et Quelle amélioration vraiment attendre en terme de qualité des soins? 

– ORGANISATION DU CABINET: 5 indicateurs dont 1 seul apporte quelque chose en terme de qualité des soins (le logiciel d’aide à la prescription)… aller 2 si on compte la synthèse annuelle…
Les autres (horaires, dossier médical informatisé, télétransmission et téléservices) font gagner du temps au patient, au médecin et à la Caisse, et vont participer à la mise en place du DMP… mais ne changent pas grand chose en terme de santé…

– PATHOLOGIES CHRONIQUES: 9 indicateurs dont on peut discuter la pertinence de certains:
• objectif de 65% de diabétiques bénéficiant de 3 à 4 dosages HbA1c/an: pas trés ambitieux comme objectif…

• des objectifs d’HbA1c à 7.5 et 8.5% ??? et de LDL-cholestérol à 1.3 et 1.5 g/l ??? chez le diabétique… sans aucun rapport ni avec les plus récentes recommandations, ni même avec les précédentes d’ailleurs!!! Où est donc l’amélioration de la qualité des soins dans le choix de tels seuils?

• et un peu plus loin un objectif quantitatif de 75% de co-prescription de statine chez les patients diabétiques et hypertendus… Doit-on comprendre que l’amélioration des pratiques serait davantage dans la quantité que la qualité?

• et juste après un autre objectif quantitatif de 65% de co-prescription d’aspirine (ou anticoagulants?) chez les patients diabétiques et hypertendus et déjà sous statine??? Alors que les données récentes de la littérature et notamment cet article de 2010 sur L’aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques, rappelle que « Si l’effet bénéfique de l’aspirine est clairement démontré en prévention secondaire et chez les patients à haut risque, sa prescription à tous les patients diabétiques ne semble pas justifiée sur la base des études actuelles et est associée à des complications hémorragiques bien établies. »
Quand aux anti-coagulants chez les diabétiques on ne voit vraiment pas le rapport…

• un objectif tensionnel de 140/90 pour 60% des hypertendus (tous confondus), alors que toutes les études récentes recommandent <140/90 en population générale et <130/80 pour les diabétiques et/ou insuffisants rénaux.

– PREVENTION: 8 objectifs:
• un objectif de 75% de couverture vaccinale contre la grippe dans la population cible (ALD et plus de 65 ans) alors que nous sommes complètement zappés dans le dispositif? et que les patients ne croient plus en la vaccination…
Les résultats du baromètre Kantar Health sur la couverture vaccinale de l’hiver 2011/2012 illustrent cette situation: 50 % des sujets cibles se sont fait vacciner (-4% par rapport à 2010/2011): 36% des patients en ALD (vs 42%), 43% des BPCO (vs 68%), 21% des asthmatiques (vs 23%).
Autant dire que l’objectif de 75% n’a aucune chance d’être atteint…

• un objectif de dépistage de 80% de la population cible pour le cancer du col (frottis tous les 3 ans) et le cancer du sein (mammo tous les 2 ans … en pleine polémique sur ce dépistage…), alors qu’on atteint difficilement les  57% pour le cancer du col et 52.7% pour le sein en 2011.

• des objectifs de faible prescription (en prévention?) de benzodiazépines, de vasodilatateurs, ou d’antibiotiques…

– EFFICIENCE: 7 indicateurs, qui ont plus à voir avec la maîtrise dite médicalisée des dépenses qu’avec la qualité des soins:
• des objectifs de prescriptions génériques entre 65 et 90% pour les antibiotiques, les IPP, les statines, les anti-hypertenseurs ou les anti-dépresseurs…
• un objectif de 65% de prescription d’IEC parmi les prescriptions d’anti-hypertenseurs bloqueurs du système rénine-angiotensine.
• un objectif de 80% de prescription d’aspirine parmi les prescriptions d’anti-agrégants.

Scores diagnostiques dans l’Embolie Pulmonaire.

Cet article de la Revue Médicale Suisse de 2010, fait le point sur la  place des scores diagnostiques et pronostiques dans l’embolie pulmonaire.
score geneve rev
En pratique pour le médecin de ville, parmi les scores diagnostiques, c’est le score de Genève résivé qui parait le plus adapté (principalement basé sur les antécédents et la clinique).
Faible 0-3
Intermédiaire 4-10
Elevé ≥ 11

Un score intermédiaire ou élevé doit faire débuté le traitement anticoagulant (injection au cabinet d’une HBPM ayant l’AMM) en attendant confirmation (D-dimères et scanner spiralé en hospitalier).

Score ABCD2 et risque de récidive d’AVC.

Le score ABCD2, est un score prédictif du risque de récidive d’AVC après un AIT ou un AVC mineur.

ABCDD

CONDUITE A TENIR recommandée, en fonction du score:
– entre 0 et 3 (risque de récidive de 1% à 48h, et 3% à 3 mois): effectuer rapidement un bilan (en ville ou hospitalisation) avec ECG, IRM ou scanner.
– entre 4 et 5 (risque de 4% à 48h, et 10% à 3 mois): hospitaliser pour bilan.
– entre 6 et 7 (risque de 8% a 48h, et 18% à 3 mois): hospitaliser le patient à proximité d’une unité de soins neuro-vasculaires et faire une IRM en urgence.

Source: article wikipedia sur le score ABCD2

Maladies à déclaration obligatoire…tous « sentinelles ».

Nous sommes tous des sentinelles notamment lors du signalement d’une maladie de la  liste des 31 maladies à déclaration obligatoire.

Retenir en Guadeloupe:
– La dengue est exclue de la liste.
– La rougeole dans le contexte mondial (recrudescence) et régional (cas groupés début 2011 à Saint-Martin).
– Le choléra dans le contexte de proximité avec Haiti, et des 2 cas confirmés à Saint Martin en 2012.
-Les TIAC (Toxi-Infections Alimentaires Collectives), y penser et les signaler sans attendre au 05 90 410 200 et/ou en utilisant la fiche de signalement.

NOTA BENE:
-Les cas de ciguatera sont à signaler dès le premier cas (à la différence des TIAC par définition ≥ 2 cas)
-L’infection à VIH, le paludisme d’importation, la tuberculose… sont des diagnostics biologiques déclarés par les laboratoires.

A lire: BVS 2013-01 spécial MDO dans les DFA

Dr Zaffran, allias Martin Winckler.

sachsJe vous invite à visiter Winckler’s Webzine , le site du Dr Zaffran, médecin, plus connu sous le nom de Martin Winckler, auteur, notamment de la maladie de Sachs parue en 1998, et adaptée au cinéma en 1999.

A consulter particulièrement en ces temps de polémique sur l’utilisation des pilules… la page Contraception et gynécologie du Dr Zaffran, défenseur de longue date des femmes, et de leur droit à la contraception et à l’IVG.