L’amélioration des conditions c’est:
– l’oxygène en ville à nouveau disponible (grâce à l’importation de concentrateurs)
– la diminution du nombre de contaminations et donc de la charge de travail (diagnostic + déclaration des nouveaux cas, et leurs contacts)
– l’accès « normalisé » aux transports sanitaires y compris SMUR, aux urgences , aux hospitalisations et aux lits de réa (grâce aux renforts, à l’augmentation de l’offre de lits, et surtout grâce à la diminution de la demande), pour les patients qui le justifient.

Du coup , la cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe,  abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel prenant en compte l’indice de fragilité du patient, ses antécédents, son pronostic à court et long terme pour discuter de la pertinence de l’admission en soins critiques.

Dans les cabinets, le diagnostic et la prise en charge des patients déssaturants, fait la place aux patients sortants d’hospitalisation avec ou sans oxygène ou insuline (nombreuses décompensations diabétiques suite aux corticoïdes prescrits)

Dans la même lignée que mon article précédent qui tachait de faire le lien entre la ville et l’hopital pour la prise en charge des COVID graves … je tache cette fois de faire le lien hopital/ville et surtout medecin traitant/IDE dans la prise en charge des patients oxygéno-requerants : prescription et surveillance de l’oxygène à domicile.

1er CAS: le patient oxygénorequérant, QUI N’A PAS ENCORE d’OXYGENE
En général il s’agit d’un patient ayant:
– des signes de COVID depuis une semaine ou plus (pas toujours diagnostiqué si ne s’est pas fait testé…)
– une dyspnée à l’effort puis au repos, voir des signes de lutte, tirage …
– une polypnée avec fréquence respiratoire (FR) augmentée > 20/min
– une saturation Air Ambiant (AA) inférieure à 95%
Vous l’aurez compris les outils indispensables sont le saturomêtre et le chronometre
Pour rappel la fiche reflexe avec les critères de gravité: https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

Vous devez faire la part entre:
1) le patient non gérable en ville : avec notamment d’emblée des signes de gravité: Sat<90%, FR > 30, signes de lutte, comorbidité à risque … ou non organisable en ville (pas d’O2, pas de sécu…)
Pour lui : faites le 15, en vous rappelant les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie).
Une fois transporté aux urgences COVID, le patient sera bilanté, réévalué, et en général hospitalisé.

2) le patient gérable en ville (entre 95 et 90% , sans polypnee, ni signes de lutte), pour qui vous arrivez à organiser l’oxygenothérapie à domicile avec le prestataire, et la surveillance par un(e) IDE.
Pour lui: Prescrire selon la fiche reflexe:
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
Commencer par exemple à 3l/min d’O2, et adaptation avec comme objectif une Sat > 95%
+ anticoagulation preventive tant que dure l’oxygénothérapie (car le patient « branché » est moins mobile)
+ cortico 10j + IPP 10j + ivermectine 1 fois (en prévention de l’anguillulose maligne)
+ la surveillance matin et soir par IDE (Sat sous O2, Sat AA, FR, FC, TA, Température, Dextro à jeun)

En collaboration avec l’IDE vous pourrez suivre les besoins en O2, et adapter les débits (objectif de saturation > 95% sous O2). Si votre patient reste stable puis diminue sa consommation, vous avez tout gagner.
Si à l’inverse il augmente sa consommation d’O2 jusqu’au maximum délivré par le concentrateur, il faut réévaluer les options et ne pas hésiter à appeler le 15, et réorienter vers les urgences.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3216861/fr/covid-19-proposer-une-oxygenotherapie-a-domicile-une-modalite-adaptee-pour-certains-patients

Je partage avec vous:
– prescription type surveillance IDE COVID
– prescription type O2 à domicile
– la liste des prestataires en O2

« la fiche technique » oxygénothérapie et COVID
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/11/SPLF-COVID19-FOCUSO2-06112020.pdf

2eme CAS: le patient oxygénorequérant, QUI SORT D’HOSPITALISATION AVEC DE l’OXYGENE
En théorie la surveillance par IDE à domicile est prescrite… SAUF QU’EN PRATIQUE :
a) les prescriptions varient +++ d’une structure hospitalière à l’autre:
1 ou 2 passage/jour
durée 7 à 15j
détail de la surveillance (Sat sous O2 ou AA non précisé, FR non demandée…)
objectif de Sat non précisé, ni indication sur l’adaptation du débit
anticoagulation prescrite avec une durée limitée ou jusqu’à la fin de l’O2
…
b) les IDE de ville ne font remonter les infos ni aux médecins prescripteurs hospitaliers, ni aux médecins traitants de ville
RESULTAT On voit arriver (en AA au cabinet) après des délais variables… des patients avec en général leur CRH (compte rendu d’hospitalisation) et leur ordonnance de sortie, mais sans la feuille de surveillance effectuée à domicile, sans les coordonnées de l’IDE en charge, et qui sont toujours sous O2 au débit prescrit à la sortie, sans aucune adaptation…
1) les débits ne sont pas adaptés
2) on gaspille de l’O2 pour des patients qui n’en ont peut plus besoin
3) les patients toujours « branchés » inutilement , restent peu mobiles , donc augmentent leur risque thrombo-emboliques…
c) les médecins traitants eux même ne savent pas quoi faire de l’O2 (ou de l’insuline) avec lesquels les patients sortent.

C’est là que je partage avec vous mon expérience en unité COVID:
1) DEBIT O2 PRESCRIT : les patients sortant (sous 3l maximum en général) sont en principe « sortis d’affaire » et en phase de diminution de leurs besoins en O2, jusqu’au sevrage qui est donc à faire en ville.
2) LE SEVRAGE: il est progressif, et guidé par la saturation sous O2 et AA.
Le protocole doit être prescrit par le médecin, pour être appliqué par l’IDE:
En pratique, à chaque passage (idéalement matin et soir) l’IDE doit prendre la Sat sous O2 au débit habituel, et adapté les débits en fonction:
si Sat O2 > 96%: diminuer de 1L/min le débit d’O2 au passage du MATIN exclusivement, contrôle présentiel 15-20 minutes après la ↓ de l’O2 et aux passages suivants
s’il s’agit du passage du soir, confirmer et envisager la diminution de l’O2 le lendemain matin
si Sat O2 entre 92 et 96% : Ne pas modifier le débit d’O2, contrôle aux passages suivants
si Sat O2 < 92%: Vérifier la qualité du signal et les conditions de mesure , Si valeur confirmée, augmenter le débit d’O2 par incréments de 0.5L/min jusqu’à obtenir Sat > 95%.
Aviser immédiatement le médecin traitant ou référent, sinon le 15.
Le sevrage est réussi, quand la saturation se maintient > 95% (y compris à l’effort) pendant au moins 48h sans oxygene. L’oxygénothérapie et la surveillance peuvent alors être interrompus.
A l’inverse en cas de difficulté au sevrage, ou d’absence de sevrage à J12, l’IDe doit prendre contact avec le médecin traitant ou référent.

Je partage avec vous l’Ordonnance type surveillance IDE sevrage O2, inspirée de l’exemple suisse: https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/sevrage-oxygenation-domicile-post-hospitalisation.pdf

3) ANTICOAGULATION: tant que le patient est sous O2, il doit être anticoagulé de façon préventive selon les recommandations, et donc aussi avoir sa surveillance plaquettes
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749203/anticoagulation

4) GLYCEMIES: la corticothérapie, en général prescrite 10j (et donc terminée à la sortie du patient), déséquilibre ou décompense des diabètes connus ou pas… et équilibrés ou pas… antérieurement.
En hospitalisation, les ADO sont arrêtés par les endoc, et remplacés par les schémas basal-bolus. Les patients sortent donc avec une insuline lente et 3 rapides, des dextros à faire 3 fois par jour avec IDE.
Les patients et particulièrement les diabétiques ont la consigne de revoir leur médecins dans les 10 jours pour faire le point sur le traitement et notamment le diabète.
Avec l’arrêt de la cortisone, et les diabètes correctement équilibrés avant COVID, la diminution des besoin en insuline doit en principe permettre assez rapidement la réintroduction des ADO et notamment la metformine, et l’arrêt des insulines rapides, puis lente (quand après diminution progressive on arrive vers 10UI de lente/jour).
A lire toujours chez les suisses: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2021/revue-medicale-suisse-747/faut-il-changer-le-traitement-antidiabetique-en-periode-covid-19