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Accessibilité… avant le 27/09/15.

Pour rappel; le décret du 17 mai 2006 relatif à l’accessibilité aux handicapés des établissements recevant du public prévoit la mise en conformité des locaux.
Les cabinets médicaux relèvent de la 5° catégorie qui prévoit accessibilité d’une portion du local seulement, et possibilité de mesures de substitution.
Le professionnel locataire n’a à se charger que des aménagements intérieurs, ce que nous avons prévu.
Le propriétaire des locaux est responsable de la mise en accessibilité au local depuis la voie publique et des gros travaux. C’est lui qui doit rédiger et déposer avant le 27/09/15 à la mairie, l’Agenda d’Accessibilité Programmée (AdAP) qui prévoit les travaux nécessaires avec leur planification et leur coût, et permet d’étaler la mise aux normes sur une période pouvant aller jusqu’à 3 ans.
Vous pouvez faire en ligne un autodiagnostic du niveau d’accessibilité de votre cabinet, et voir tous les détails dans le dossier dédié sur le site MGFrance avec les liens vers tous les documents Cerfa utiles en fonction de votre cas.

Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
– Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
– Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
– Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
– Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
– Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
– Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
– Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
• diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

LES ANGLAIS, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
– rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
– calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
– se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».

Calcul du risque à 5 ans.

A partir d’une étude publiée dans le Lancet, en juin 2015, sur les facteurs prédictifs de mortalité à 5 ans (5 year mortality predictors in 498 103 UK Biobank participants: a prospective population-based study), un score de longétivité a été élaboré pour les hommes (13 items) et les femmes (11 items), entre 40 et 70 ans, et mis en ligne: UbbLE Risk Calculator.
L’étude est réalisée pendant 5 ans en moyenne, à partir des données de 498 103 personnes (54 % de femmes), âgées de 40 à 70 ans, portant sur 655 items (informations démographiques, style de vie, antécédents familiaux, examen clinique, bilan sanguin…).
Parmi les résultats à retenir:
– 8 532 personnes sont décédées (39 % de femmes), principalement d’un cancer du poumon pour les hommes et d’un cancer du sein pour les femmes.
– le tabagisme actif reste le principal facteur de risque.
– les données de l’interrogatoire sont de meilleurs marqueurs prédictifs que les données cliniques ou biologiques.
– le marqueur prédictif le plus fiable pour les hommes est l’auto-estimation de sa santé et pour les femmes un antécédent de cancer.
– pour les deux sexes, la vitesse de marche est un facteur prédictif significatif de la mortalité à 5 ans.

Visite d’aptitude médicale à la conduite.

Le site Visites médicales du permis de conduire est très complet, SAUF concernant la liste des médecins agréés hors Métropole (en cours de mise à jour)… cependant disponible sur le site de la Préfecture de Guadeloupe:
Sinon on y retrouve toutes les informations utiles (pour les médecins et les conducteurs) sur la visite médicale d’aptitude à la conduite: liste actualisée 03/07/2014.
– des explications sur l’organisation du contrôle médical de l’aptitude à la conduite, avec en lien les articles et décrets correspondants.
– des éléments concernant les formations et modalités d’agrément (par le préfet)
– le cerfa 14880*01 à télécharger, imprimer, et pré-remplir par le patient (+ 2 photos) qui sera à compléter par le(s) médecin(s), lors de la visite.
– dans l’onglet « Aptitude médicale » un résumé (avec en lien les textes de loi en vigueur) des aptitudes et inaptitudes, en fonction du type de permis (léger, ou lourd) et des pathologies (cardio-vasculaire, vue, pneumo-ORL, neuro-psy, appareil locomoteur, troubles métaboliques et transplantation…)
– quelques outils pour l’évaluation des fon ctions cognitives en cabinet, notamment le test des tracés (trail making task)
– la réglementation concernant les tests psychotechniques. On retiendra qu’ils sont obligatoires à partir de 30 jours de suspension. En Guadeloupe, ils sont facturés autour de 170€, et peuvent être réalisé au 02/03/15 dans les centres répertoriés suivants: liste des centres testeurs.
– un rappel des catégories de permis. A=2 roues, B=voiture, C=transport de marchandises, D= transport de personnes, E=remorques
– un rappel sur les infractions alcool et excès de vitesse.

EN PRATIQUE, 2 situations rencontrées:
– en cabinet de ville: principalement des renouvellements de permis poids lourds, les conducteurs avec restrictions (lunettes…) ou aménagement du véhicule en fonction du handicap et annulation ou suspension suite à des infractions au code de la route (excès de vitesse, non port de la ceinture, téléphone au volant…)
– en commission à la (sous)préfecture: 99% des visites sont liées à des problèmes d’alcool (90%) ou stupéfiants (10%), et concernent des hommes.

A ce propos, 2 articles intéressants sur:
– l’intérêt de l’analyse toxicologique des cheveux (non utilisée en pratique).
-la sensibilité des marqueurs biologiques de l’alcoolisme, résumée dans ce tableau. Source: http://www.apima.org/img_bronner/marqueurs_biologiques_alcool.pdf A LIRE AUSSI: la brochure « le médecin et son patient conducteur » sur le site de la prévention routière avec notamment la suite des contre-indications médicales à la conduite.