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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Le Dr Sauveur BOUKRIS.

Le Dr Sauveur BOUKRIS est médecin généraliste, enseignant à la faculté Bichat-Lariboisière et collabore à plusieurs revues médicales. On lui doit également aux Editions Le Cherche midi3 ouvrages sur notre système de santé, et la surmédicalisation de notre société.

boukris

LA FABRIQUE DE MALADES: Ces maladies qu’on invente.
Cholestérol, hypertension, cancer, ostéoporose, ménopause… et si on en faisait trop? L’excès de médecine nuirait-il à la santé ? 

«Tout bien portant est un malade qui s’ignore», disait le docteur Knock. Aujourd’hui, «tout bien portant est quelqu’un qui n’a pas eu de dépistage». Des centaines de milliers de Français consultent à l’hôpital ou en cabinet pour pratiquer un bilan médical, radiologique ou biologique. Inquiets et prudents, ils pensent qu’il vaut mieux prévenir que guérir et comptent ainsi éviter une maladie silencieuse.
La «médecine marketing» ou comment on manipule médecins et malades en jouant sur les peurs, comment on médicalise nos vies pour pratiquer davantage d’examens biologiques, de radiographies et faire consommer toujours plus de médicaments.
Transformer des sujets bien portants en malades potentiels, tel est l’objectif de certains secteurs médicaux, privés ou publics, qui transmettent un message trompeur, lequel engendre de l’anxiété et génère un gâchis financier.
Surmédicalisation, surdiagnostic, et surtraitement: ce document nous ouvre les yeux sur des pratiques du monde médico-industriel qui peuvent être nuisibles pour la santé et bouleverse de nombreuses idées reçues.

CES MEDICAMENTS QUI NOUS RENDENT MALADES: Sauver des vies, faire des économies.
Un médicament peut être un remède ou un poison. Prendre un médicament n’est pas un geste anodin. Les effets secondaires et indésirables des médicaments constituent un réel problème de santé.
En France, on estime que le nombre de décès dus aux médicaments se situe entre 8 000 et 13 000 par an, soit deux à trois fois plus que les accidents de la route!
On compte plus de 130 000 hospitalisations chaque année imputables aux médicaments. La durée d’hospitalisation est d’environ 9 jours, ce qui signifie que les effets secondaires sont graves.
Les médicaments constituent un immense marché mondial qui aiguise l’appétit des grandes multinationales. Les Français sont les plus grands consommateurs de médicaments en Europe. Plus la consommation est élevée et plus les risques d’accidents ou de décès augmentent.
Depuis les affaires des statines, du Viox, de l’Acomplia et du Zyprexa, qui ont occasionné le retrait de plusieurs médicaments, on se pose des questions sur les objectifs des firmes pharmaceutiques, sur les moyens de contrôle et de régulation de cette puissante industrie, sur l’indépendance et la rigueur des «experts», sur l’information et la formation des médecins prescripteurs. 

Santé : LA DEMOLITION PROGRAMMEE: Les malades en danger.
De notre système de santé on connaît les déremboursements de médicaments, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, les franchises médicales, la percée des génériques, l’automédication, la fermeture d’hôpitaux ou la réduction du nombre de lits, la pénurie de médecins…
Aujourd’hui, l’accès aux soins et aux spécialistes devient de plus en plus difficile. Demain, se soigner va-t-il être un luxe ? La médecine va-t-elle devenir un commerce ? Les plus riches s’en sortiront. Mais pour les autres ? Est-ce le début de la régression sociale ? Déjà des millions de Français renoncent aux soins, faute de moyens.
Après des réformes désastreuses comme celle du numerus clausus et des dépassements d’honoraires dont on mesure les dégâts, la nouvelle loi HPST («hôpital, patients, santé et territoire», dite loi Bachelot) va-t-elle donner trop de pouvoir aux préfets sanitaires pour organiser les structures de soins dans notre pays ? Lorsque la bureaucratie avance, l’humanisme recule.

Scores et risque embolique dans l’ACFA.

De nombreux scores existent qui permettent d’estimer le risque embolique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant ou non.
Le score CHA2DS2VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2 (2001).

chadsvasc

Le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation estimé en fonction du score CHADS2 est:
– score de 0: risque de 1.9% par an
– score de 1 et 2: risque de 2.8% à 4% par an
– score de 3 à 5 : risque de 5.9% à 12.5% par an
– score de 6 : risque de 18.2% par an

Enfin en 2012 à été développé le score R2CHADS2 qui prend en compte la fonction rénale (en rajoutant 2 points en cas de ClCr<60 mL/min), et qui améliore la prédictibilité de 8,2% par rapport au CHADS2 et de 6,2% par rapport au CHA2DS2VASc.

Les recommandations de 2010 de l’European Society of Cardiology, basées sur le score CHA2DS2VASc, préconisent:
• Score > 2 : anticoagulation orale.
• Score = 1 : anticoagulation orale > aspirine.
• pas de facteur de risque : pas de traitement antithrombotique > aspirine.

Exemple: homme de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque: pas d’indication à un traitement antithrombotique.

Mais avant introduction d’un traitement antithrombotique il convient d’évaluer le risque hémorragique avec le score HAS BLED.
Et si le score est >3: prudence avec l’aspirine comme avec les AVK.

Enfin, un petit mot sur ce qu’il faut savoir des nouveaux anticoagulants oraux type Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), et la conclusion des avis de transparence pour l’un comme l’autre: pas d’avantage clinique démontré par rapport aux AVK, et notamment pas d’antidote, et un coût bien supérieur.

 Sourcesarticle wikipedia sur les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc, et les articles sur the heart.org: Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique » et « Plus d’accidents emboliques dans la FA avec fonction rénale dégradée » et Synthèse HAS, du guide parcours de soins fibrillation atriale

Calcul de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique.

Vous savez maintenant tous (normalement) que la dernière convention, prévoit une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) calculée en fonction de la patientèle « médecin traitant », qui devrait nous être versée fin mars 2013 (pour l’année 2012).
Cette ROSP peut atteindre 9 100 €/an (sur la base de 800 patients) pour un médecin traitant qui atteindrait les objectifs pour la totalité des 29 items rappelés dans ce tableau.

Cette calculette vous permet d’estimer votre rémunération.
Quelques éléments pour faciliter le remplissage:
1/ Les indicateurs d’organisation du cabinet n’ont pas d’objectif chiffré.Chaque item est respecté ou non.
Les items 1 à 5 donnent lieu à une rémunération forfaitaire fixe.
L’item 6 « Volet annuel de synthèse » donne lieu à une rémunération proportionnelle à la patientèle.

NB: Les calculs sont réalisés, par défaut, sur la base d’une patientèle moyenne de 800 inscrits. Vous pouvez personnaliser ce chiffre en début ou en fin de formulaire.

2/ Les autres indicateurs comportent :
– un pré-requis (nombre de patients ou nombre de boites prescrites)
– un objectif à atteindre (cible)
– un objectif intermédiaire

Trois situations sont alors possibles :
a) Vous atteignez ou dépassez l’objectif:  Il suffit de cliquer sur la case à cocher. 100% des points sont acquis.

b) Vous vous situez entre l’objectif intermédiaire et l’objectif cible: Vous devez entrer votre résultat, et vous êtes crédité de 50% des points + une part proportionnelle à l’écart entre votre résultat et l’objectif cible, selon le calcul suivant: [50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire)].

c) Vous êtes en dessous de l’objectif intermédiaire: Vous devez indiquer votre résultat de l’année ainsi que la valeur initiale (votre résultat au 01/01/2012).
Si votre résultat est inférieur au niveau initial, vous n’êtes crédité d’aucun point.
Sinon votre progression est prise en compte, et vous pouvez aspirer à la moitié des points selon l’écart entre votre niveau initial et votre résultat de l’année, d’une part, et votre résultat par rapport à l’objectif intermédiaire d’autre part. Le calcul est le suivant: [50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial)].

Exemple: 
Pour la fréquence du dosage annuel de l’HbA1c avec un objectif cible à 65% (30 points = 210 €), et un objectif intermédiaire à 54%.
a) 70% en 2012. Le résultat est ≥ à l’objectif: vous êtes crédité du maximum de points =30.
b) en 2011 40% et en 2012 60%. Le résultat constaté est supérieur à l’objectif intermédiaire. Le calcul des points est le suivant: 50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) = 15 + 15 X [(60 – 54) / (65-54)]= 23.18 points
c) en 2011 30%, et en 2012 40%. Le résultat constaté est inférieur à l’objectif intermédiaire, votre progression est prise en compte. Le calcul des points est le suivant: 50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial) =  15 X [(40 – 30) / (54-30)] = 6.25 points.

Article co-écrit par les Drs Loraine DELSOL et Julie BALLANDRAS.

Nouvelles reco dans le diabète de type 2.

Les nouvelles recommandations de la HAS sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 sont arrivées… avec différents documents mis à disposition:
¤ La fiche mémo des objectifs glycémiques en fonction du type de patient (age, ancienneté du diabète, espérance de vie, pathologies associées…)
¤ La synthèse des recommandations (document HAS)
¤ Reco2clics: le résumé synthétique dont on retiendra le schéma thérapeutique « cas général »

dnid reco cas gen

Par rapport aux précédentes recommandations (2006), on note:
la confirmation la metformine en 1ère intention, avec une recommandation claire concernant son utilisation chez les patients insuffisants rénaux dont la clairance de la créatinine se situe entre 30 et 60 ml/min/1,73 m²: ne pas dépasser 1 500 mg de metformine par jour.
– la place des sulfamides en 2ème intention (bithérapie, et intolérance ou contre-indication à la metformine)
la disparition du paysage des glitazones
– la place en 3ème intention des inhibiteurs des alpha-glucosidases et des nouvelles molécules
• conséquence logique de la confirmation de la faible efficacité des inhibiteurs des alpha-glucosidases et des inhibiteurs de la DPP4 (baisse moyenne de 0.8% d’HbA1c), pour une tolérance que l’on sait médiocre pour les premiers, et pour les seconds un manque de recul sur les effets indésirables et un coût journalier non négligeable (Glucor® 50 ou 100 mg d’acarbose x 3/jour = 0,52 à 0,68 €/ jour, contre Januvia®/Xelevia®: 100 mg de sitagliptine x 1/jour = 1,79 €/jour)
• inhibiteurs de la DDP4, mais pour combien de temps encore sur le marché? La sitagliptine reste la seule encore autorisée (AMM) et remboursée dans cette indication. (Lire les avis de la commission de transparence de septembre 2012, et les synthèses pour en mono ou bithérapie et en trithérapie qui ont eu pour conséquence le déremboursement en mono ou bithérapie, suite au passage en ASMR IV = pas des service rendu).
• analogues GLP1 si IMC ≥ 30

Enfin pour la petite histoire, on se rappellera que les précédentes recommandations de 2006 avaient été abrogées en avril 2011, suite à un recours déposé en 2009 par Formindep, auprès du Conseil d’État contre deux recommandations de la HAS (DNID et Alzheimer), pour non respect des règles de conflits d’intérêts des experts… Dans les suites de la décision du Conseil d’Etat, la HAS était également condamnée à verser 1500 euros à l’association Formindep, et retirait « spontanément » sa recommandation dans la maladie d’Alzheimer

Réseau HTA-GWAD.

hatgwadSi vous ne connaissez pas encore…
Découvrez sur le site du Réseau de l’Hypertension Artérielle en Guadeloupe:

– le Programme d’Education à l’Auto-mesure de la pression artérielle (PEA) qui existe depuis 2 ans, et dont près de 1600 patients ont déjà bénéficié.

– le Programme d’Education Thérapeutique (PET) personnalise sur une durée de 6 à 9 mois avec 5 séances collectives et/ou individuelles et dont l’une est consacrée au diagnostic éducatif (individuelle).

Pour inscrire vos patients, vous devez être vous même inscrit au réseau (bulletin d’adhésion professionnel de santé) et remplir une fiche inclusion PEA.

– les PUBLICATIONS du réseau:
• dans « Réseau » puis « Lettres du réseau »: la liste des HTA GWAD INFO la revue (papier) d’information du réseau que vous recevez déjà si vous êtes adhérents.
• dans « Etudes » puis « Publications »: des études réalisées par le réseau (mise à jour en cours).
• dans « Etudes » puis « Thèses »: des thèses notamment sur le réseau, l’auto-mesure tensionnelle, l’enquête CONSANT…

Article relu et corrigé par le Réseau HTA-GWAD.

Développement Personnel Continu (DPC).

Suite à la loi HPS (Hopital Patient Santé), et au décret du 30/12/2011l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et la Formation Médicale Continue (FMC) fusionnent en un dispositif unique : le Développement Professionnel Continu (DPC) 

Pour valider le DPC les professionnels de santé ont trois possibilités :
obtenir un Diplôme Universitaire (DU) ou Diplôme Inter-Univercitaire (DIU) évalué favorablement par la commission scientifique compétente.
– participer en qualité de formateur à un programme de DPC.
participer à un programme de DPC enregistré auprès de l’organisme gestionnaire (OGDPC) qui fera le contrôle et la comptabilité des inscriptions.

Tous les 5 ans, une évaluation de la participation au DPC sera faite par le conseil de l’Ordre des médecins.

Dans le cadre du DPC, chaque médecin a maintenant droit 7 demi-journées/an (contre 16  auparavant) indemnisées 172,50 € chacune.

Deux guides utiles: celui de l’HAS: DPC, méthodes et modalités, et celui de EvolutisDPC Guide DPC se former en 2013.

Les programmes peuvent être de type formations présentielles (anciennes FPC), ou à distance (e-DPC). Toutes les méthodes seront dorénavant obligatoirement couplées à une activité d’analyse des pratiques, avec une évaluation du travail personnel avant et/ou après la formation, non indemnisée.
Un médecin ne pourra s’inscrire à un nouveau programme de DPC qu’après la fin du programme en cours, incluant donc les travaux avant ou après les formations.

Scores diagnostiques dans l’Embolie Pulmonaire.

Cet article de la Revue Médicale Suisse de 2010, fait le point sur la  place des scores diagnostiques et pronostiques dans l’embolie pulmonaire.
score geneve rev
En pratique pour le médecin de ville, parmi les scores diagnostiques, c’est le score de Genève résivé qui parait le plus adapté (principalement basé sur les antécédents et la clinique).
Faible 0-3
Intermédiaire 4-10
Elevé ≥ 11

Un score intermédiaire ou élevé doit faire débuté le traitement anticoagulant (injection au cabinet d’une HBPM ayant l’AMM) en attendant confirmation (D-dimères et scanner spiralé en hospitalier).