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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Obligation vaccinale (2): les certificats

Avec l’obligation vaccinale qui entre en application, nous allons être harcelés de demandes non justifiées de certificats…
Alors pour ceux qui n’auraient pas entendu les annonces de la CGSS concernant les contrôles…ou qui ne connaissent pas leurs obligations… quelques rappels:

1) CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE INDICATION VACCINALE
Si c’est médicalement justifié…
Il faut établir ce certificat médical sur le formulaire spécifique (cerfa n° 16183*01), à défaut il sera considéré comme non valable.
Il ne pourra en effet être traité que s’il contient l’ensemble des informations requises, dans le cas contraire il sera retourné au patient.
Ce formulaire est disponible sur votre espace ameli pro en téléchargement (vous pourrez alors le compléter sur votre ordinateur) ou en commande.
Il est important que la totalité des champs des deux volets de ce formulaire soit complétée.
– Le volet n°1 du formulaire sera ensuite transmis par votre patient au service médical de sa caisse d’assurance maladie de rattachement pour obtenir un passe sanitaire.
Pour les personnes soumises à l’obligation de vaccination, ce certificat peut être contrôlé par le médecin-conseil de la caisse. Ce contrôle prend en compte les antécédents médicaux de votre patient, l’évolution de sa situation médicale et le motif de contre-indication au regard des recommandations formulées par les autorités sanitaires.
– Le volet n°2 est destiné à votre patient.
S’il est soumis à l’obligation vaccinale, il fournira une copie de ce volet à son employeur.

2) ARRET DE TRAVAIL DE COMPLAISANCE
Article R. 4127-28 du code de la santé publique : « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite. »
Le médecin ne doit certifier que ce qu’il a lui-même constaté, et effectuer la prescription uniquement après examen du patient et la dater du jour de cet examen. Il ne doit établir d’avis d’arrêt de travail faisant état de faits matériellement inexacts sous peine de s’exposer à des sanctions pénales.

JURISPRUDENCE: le 8 juin 2020 (n° C.2018-6523), la Chambre disciplinaire de première instance d’Île-de-France de l’Ordre des Médecins, a ainsi sanctionné disciplinairement un médecin et l’a condamné à verser 1.500 € à l’employeur

 

RAPPEL des professionnels concernés:

  • tous les personnels (y compris administratifs) des établissements de santé et des hôpitaux des armées, des établissements médico-sociaux (Éhpad, USLD, résidences autonomie, structures handicap avec ou sans hébergement et y compris non médicalisées), des établissements sociaux rattachés à un établissement de santé (LHSS, LAM, CSAPA, CAARUD, CLAT, CEGGID) ;
  • les personnels des centres et maison de santé et centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic ;
  • toutes les professions du livre IV du Code de la santé publique, conventionnées ou non, et professions à usage de titres (médecins, sages-femmes, infirmiers, psychologues, ostéopathes…), ainsi que leurs salariés (par exemple, secrétaires médicales, assistants dentaires) ;
  • les étudiants ou élèves des établissements préparant à l’exercice des professions de santé ;
  • les aides à domicile intervenant auprès des personnes touchant l’APA ou la PCH, dans le cadre de services à domicile ou en tant que salariés des particuliers employeurs ;
  • les personnels des entreprises de transport sanitaire (y compris taxis conventionnés) ;
  • les pompiers (professionnels et volontaires) des services d’incendie et de secours ;
  • les pilotes et personnels navigants de la sécurité civile assurant la prise en charge de victimes ;
  • les militaires des unités investies à titre permanent de missions de sécurité civile ;
  • les membres des associations agréées de sécurité civile ;
  • les personnels des services de médecine préventive et de promotion de la santé ;
  • les personnels des services de santé au travail.
    Source: https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A15106

Retour sur la PEC COVID « de catastrophe » au pic de la 4ème vague.

La cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe.
La procédure ci-dessous est donc abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel.

Pour qu’on oublie cependant pas… parce que cela pourrait aussi encore nous servir… mais surtout parce qu’on apprend de ce qui ne nous tue pas…

RAPPEL de la PEC des COVID GRAVE en médécine de catastrophe :
patients avec signes de lutte, FR >30, Saturation<95%
https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

« TRIAGE », en fonction de l’âge et des comorbidités associées.
Fiche reflexe priorisation à partir de la quelle est remplie la fiche LATA actuellement utilisée au CHU pour les décisions d’admission/refus en soins critiques ou réa

– le patient « VERT » jeune <50 ans, sans comorbidité, qui déssature de façon importante, et à qui il faut donner toutes les chances, pour lequel il faut appeler le 15, HOSPITALISER, et qui en cas d’aggravation sera accepté en réa
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow

– le patient « ROUGE » >70 ans , avec plusieurs comorbidités (ex DNID, HTA, 120kg… et on en a beaucoup comme ça!), pour qui le 15 refusera le transport, et dans tous les cas d’emblée récusé pour la réa, et donc à prendre en charge A DOMICILE .
En fonction de la déssaturation et de l’état général vous pouvez organiser l’oxygénothérapie en ville (si vous arrivez à trouver un prestataire), et mettre en plus le protocole recommandé pour les patients oxygénorequérants avec surveillance par IDE à domicile
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
et voir l’évolution à 48-72h.
A l’inverse si d’emblée détresse respiratoire, ou aggravation rapide (désaturation, signes de lutte), il faut organiser rapidement la prise en charge palliative; idéalement faire intervenir l’HAD qui installera la morphine et midazolam avec pousse seringue, sinon vous aider de la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , et notamment pages 1 à 4 avec les protocoles SCut ou percutané.

Petite astuce: Ayez sur vous du DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.
Exemple pour une dame de 96 ans, algique d’emblée avec respiration abdominale paradoxale, j’ai sans trop d’espoir mis SOLUPRED 40, et CALCIPARINE, et commencé avec DUROGESIC 50 + VALIUM 15 gouttes matin et soir. Réévaluation toutes les 8-12 heures avec IDE, nécessité de majoration des doses d’antalgie (DUROGESIC 50 +25+50 et VALIUM passé à 20 gouttes toutes les 4 heures) , jusqu’à sédation (patiente inconsciente, disparition des signes de lutte), elle est décédé à H72 à la maison… la famille n’admettant toujours pas que c’est la COVID qui a provoqué le décès…

b) le patient « ORANGE » autour de 60 ans, avec +/- de comorbidités, que le 15 acceptera de prendre en charge, qui sera accepté en médecine COVID, si pas gérable en ville, mais qui s’il se dégrade ne sera pas prioritaire pour une admission en réa (fonction notamment de l’occupation des lits)… https://www.karucovid.com/page-lat/c/0/i/53590484/feuille-de-decision-d-admission-des-patients-en-unite-de-reanimation
et a qui il faut commencer sans tarder le protocole en ville , https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe, avec surveillance par IDE, et réévaluer , en portant particulièrement attention aux dextro si diabétique.

Quand vous appelez le 15, voilà les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie)

Vous l’aurez compris, pour les patients qui arrivent en unité COVID, on regarde:
– age/IMC/comorbidité (le diabète pose problème car la corticothérapie crée ou aggrave les déséquilibres, sans compter les patients qui malades arrêtent de prendre leur traitement habituel…)
– le degré d’atteinte au scanner (sévère entre 50 et 75%), +/- association avec EP
– leur degré d’oxygénorequérance (jusqu’à 4l rassurant, au dessus de 9l préoccupant), et l’évolution des besoins

Exemple, on se méfie +++ du jeune de 22ans avec 145kg et 9l O2 , ou de la dame de 66 ans avec atteinte 75% qui nécessite 12l O2.
Et c’est comme ca que malheureusement on en vient pour Mme A 68 ans, HTA, DNID , IMC 28, qui sous O2 max (15l) au masque, depuis 12h, désature, puis présente des signes de lutte… à commencer puis titrer la morphine + midazolam jusqu’à sédation profonde, et décès…

Clairement on ne sauve pas tout le monde… entre pénurie d’oxygène, de transport, de places en médecine, en réa… de médecins, absents, ou qui ne font pas de visite… les appels qui se multiplient: les patients, les familles, le 15, le prestataire l’O2, les IDE… les journées qui s’allongent… et tous ceux après 18 mois, encore dans le déni… alors que les chiffres ne faiblissent pas…
Après la bataille, il restera les vaccinés, et on comptera les morts… et les soignants en souffrance auxquels je rappelle l’existence du numéro d’entraide gratuit, anonyme et qui répond 24h/24: 08 00 288 038.
Nous sommes certes mieux préparés qu’au début de la pandémie, avec plus de connaissance sur la maladie et sa prise en charge, et vaccinés!!! ce qui change tout!
Nous sortirons obligatoirement changés de cette crise, mais pouvons espérer que le dicton se vérifie « ce qui ne nous tue pas, nous rend plus fort »

Je partage également avec vous:
la prescription type O2 à domicile
et la prescription type surveillance IDE COVID
et la liste des prestataires en O2

Enfin en cas de décès:
Remplir 1) pneumopathie COVID hypoxémiante 2) COVID avec date 1ers signes pour l’intervalle  3) les comorbidites
Cocher :  Obligation de mise en bière immédiate / Cercueil simple /Obstacle aux soins de conservation /Obstacle au don du corps à la science 
https://www.karucovid.com/procedures-1/c/0/i/53448744/deces-procedure-covid
Pour la facturation: rappel concernant le forfait 100 euros

Source principale, alimentée par Dr Marc VALETTE (CHUG) https://www.karucovid.com/

COVID et PEC palliative

Les soins palliatifs ont pris les essor en France notamment avec la prise en charge des SIDA dans les années 1990… triste rappel d’une autre épidémie qui nous renvoyait le même sentiment d’impuissance à sauver les patients (jeunes) atteints, que la maladie rongeait sur des mois, jusqu’à mourir cachectiques de maladies opportunistes (tuberculose, pneumocystose, Kaposi, toxo…) souvent pulmonaires.
Entre temps sont apparues de plus en plus de structures qui prennent en charge les soins palliatifs et les fins de vie de nos patients principalement cancereux, ou gériatriques…
Et puis est arrivé la COVID, d’abord chez les sujets agés et fragiles, puis de plus en plus jeunes… et pas tous réanimatoires…  présentant une dyspnée réfractaire » avec désaturation, malgré l’oxygénothérapie aux lunettes (en général jusqu’à 9l/min) puis au masque à haut concentration (MHC, en général jusqu’à 15l/min) puis aux techniques de VNI ou C-PAP.
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow


La Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFPA) a notamment édité ces guidelines qui peuvent vous aider: 
– la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , avec en pages 1 à 4 les protocoles SCut ou percutané pour la ville;
– les fiches COVID19 SFAP à lire notamment comment aborder la question avec le patient et la famille.

Petites astuces pratiques:
N’attendez pas d’être en situation de détresse pour prescrire les morphiniques +/- anxiolytiques +/- scopodermine, ANTICIPEZ autant que possible, et ou ayez avec vous par exemple DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.

Une fois le patient apaisé:
– enlever l’O2 qui ne fait que maintenir inutilement
– arrêtez la surveillance Sat/TA/FC… seule la FR a éventuellement un intérêt
– arrêtez l’hydratation si vous en aviez laissé une, qui en plus augmente le risque d’encombrement

Enfin si vous n’avez « jamais fait de fin de vie », n’hésitez pas à demander à un confrère qui « pratique » comment il fait…