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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
– EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
– risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
– une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
– une maladie coronaire silencieuse documentée
– au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

– EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Concept de fragilité.

Le concept de « fragilité » – que ce soit chez le sujet agé ou non – est ancien (on a toujours parlé de nos patients « fragiles »), mais le concept a depuis les années 2000 de nouvelles « mises en perspectives », en optant pour des prises en charges (PEC) adaptées:
– d’une part: PEC agressives, en se basant sur l’espérance de vie,  pour les patients définis comme « robustes ou vigoureux »
–  d’autre part: PEC moins agressives, en cherchant le maintien de la qualité de vie, pour les patients définis comme fragiles ou dépendants.

Le vieillissement comme la maladie diminuent nos capacités d’adaptation à l’environnement, mais il convient de distinguer:
– la comorbidité (>2 maladies diagnostiquées).
Une étude de 2001 à montré que 7% des fragiles n’avaient aucune pathologie, et 25% une seule maladie.
– la dépendance (≥ 1 activité de la vie quotidienne, avec les échelles ADL de Katz ou IADL de Lawton).
La même étude a montré que 63 % des fragiles n’avaient aucun critère ADL, et 27 %  aucun critère IADL.
– la fragilité se définie comme « un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible» (Rolland 2011).

Parmi les déterminants on retiendra, les critères suivants, qui renvoient au « manger/bouger » du PNNS:
– nutritionnels: perte de poids > 5kg ou >5% dans l’année
– musculaires: faiblesse qui peut s’estimer par la poignée de main, ou la vitesse de marche ++
– neuro-psy: troubles cognitifs (MMS de Folstein), dépression (GDS ou HAMILTON)
– sensoriels: trouble de la vue et/ou audition

A lire aussi : la plaquette HAS « repérage précoce de la fragilité »

Calcul du risque à 5 ans.

ubblA partir d’une étude publiée dans le Lancet, en juin 2015,  sur les facteurs prédictifs de mortalité à 5 ans (5 year mortality predictors in 498 103 UK Biobank participants: a prospective population-based study), un score de longétivité a été élaboré pour les hommes (13 items) et les femmes (11 items), entre 40 et 70 ans, et mis en ligne: UbbLE Risk Calculator. 
L’étude est réalisée pendant 5 ans en moyenne, à partir des données de 498 103 personnes (54 % de femmes), âgées de 40 à 70 ans, portant sur 655 items (informations démographiques, style de vie, antécédents familiaux, examen clinique, bilan sanguin…).
Parmi les résultats à retenir:
– 8 532 personnes sont décédées (39 % de femmes), principalement d’un cancer du poumon pour les hommes et d’un cancer du sein pour les femmes.
– le tabagisme actif reste le principal facteur de risque.
– les données de l’interrogatoire sont de meilleurs marqueurs prédictifs que les données cliniques ou biologiques.
– le marqueur prédictif le plus fiable pour les hommes est l’auto-estimation de sa santé et pour les femmes un antécédent de cancer.
– pour les deux sexes, la vitesse de marche est un facteur prédictif significatif de la mortalité à 5 ans.

Mésusage de l’alcool: reco.

En ligne sur le site de la Société Française d’Alcoologie (SFA), les recommandations (version longue) sur le Mésusage de l’alcool: dépistage, diagnostic et traitement et la version courte (messages clés) avec des mémentos pour le généraliste avec notamment:
– les bonnes occasions pour le dépistage
– les équivalences verre-standard
– l’évaluation de la consommation d’alcool, avec le calcul du score AUDIT-C

audit c
– les interventions médico-psychologiques pour aider le sevrage, en fonction du score AUDIT-C et des compétences du généraliste
– le syndrome de sevrage: identification, prévention et traitement
– le maintien de l’abstinence: traitements de 1ère et 2ème intention (notamment le baclofène).

Test d’aptitude au sport: Ruffier-Dickson

Les premiers tests d’aptitude sportive apparaissent lors de la 1ère guerre mondiale (pour classer l’aptitude des soldats).
Ils étaient basés sur la course sur place pour le test de LIAN (1916), et sur des flexions de jambes pour le test de MARTINET (1916).

En 1950, le Dr RUFFIER publie un indice de résistance du coeur à l’effort. Il s’agit de prendre le pouls au repos, immédiatement après 30 flexions sur les jambes, réalisées en 45 secondes, puis 1 minute après l’arrêt de l’effort, et de calculer l’indice qui porte son nom: (P1 + P2 + P3) – 200 / 10, qui classe les sujets en 5 catégories :
● indice <0: très bonne adaptation à l’effort
● de 0 à 5 : bonne adaptation à l’effort
● de 5 à 10 : adaptation moyenne à l’effort
● de 10 à 15 :  adaptation à l’effort insuffisante
● > 15 : mauvaise adaptation à l’effort

Pour la petite histoire… Le Dr Jean-Edouard Ruffier, était français, né en 1874 et décédé en 1964, à l’âge de 90 ans.
Sportif et surtout cycliste toute sa vie, il faisait à Paris ses visites à vélo, et à 80 ans descendait encore à bicyclette à Cannes.

Dr Ruffier 1958

Dr Jean-Edouard RUFFIER en 1958.

Il a écrit de nombreux ouvrages pour diffuser:
– ses idées notamment sur « la pratique raisonnable des sports et d’emploi judicieux de la gymnastique médicale pour traiter les infirmités, impotences et maladies chroniques »
– ses techniques, et notamment « sa méthode: la culture physique fondamentale, qui a le mérite d’être simple et peu coûteuse : une barre ou une paire d’haltères… Sa devise était : la santé se mérite et se conquiert. »

La même année (1950), J. DICKSON publie une étude sur « L’utilisation de l’indice cardiaque de Ruffier dans le contrôle médicosportif. Med. Educ. Phys. Sport., 1950, 2, 65», et propose une modification du calcul de l’indice, qui pénalise moins les émotifs et les tachycardes, et qui s’appellera:
Indice de RUFFIER-DICKSON: (P1-70) + 2 (P2-P0) / 10
Il s’interprète ainsi:
• indice < 0: excellente adaptation à l’effort
• 0 à 2: très bonne
• 2 à 4: bonne
• 4 à 6: moyenne
• 6 à 8: faible
• 8 à 10: très faible
• indice > 10: mauvaise adaptation à l’effort.

Ce calculateur gratuit en ligne propose les 2 calculs, ainsi que les repères d’interprétation.

Sources:
– article wikipedia: http://fr.wikipedia.org/wiki/Test_de_Ruffier
– site de la Fédération Européenne de Culture Physique Fondamentale (FECPF)
– « Evaluation de l’aptitude physique. Intérêt, méthodes et application pratique » C. DAH, Médecine d’Afrique Noire : 1991, 38 (10)
– article en ligne du Dr Eric JOUSSELIN (Inpes) .

Point sur l’ostéoporose.

La prévalence de l’ostéoporose densitométrique (T-score ≤ – 2,5) augmente à partir de 50 ans, entrainant une augmentation exponentielle des fractures.
On estime que chaque année, en France, surviennent environ 75 000 fractures vertébrales, 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur, et 35 000 fractures du poignet (Pouteau-Colles).
Capture

Aporose, est site gratuit et indépendant d’Aide à la Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’Ostéoporose.
Cet outil professionnel est destiné aux professionnels de santé en soins primaires, et répond notamment aux questions de qui? et comment? dépister, et traiter.
Cinq rubriques sont accessibles à partir du menu principal:
1) DIAGNOSTIC :
– Dépistage ciblé de la population à risque, notamment après calcul et interprétation du FRAX score.
– Indications remboursées de l’ostéodensitométrie (à hauteur de 70 % du tarif de base de 39,96€), modèle d’ordonnance.
– CAT devant une fracture : éliminer une autre étiologie
– Interprèter l’ostéodensitomêtrie.

2) TRAITEMENT : prise en charge globale incluant:
– Prévention primaire de l’ostéoporose.
– Prise en charge des facteurs de risque de fracture, notamment les apports en vitamine D +/- calcium, et les formes disponibles.
– Traitement spécifique: indications et choix du traitement en fonction des AMM actualisées, recommandations, contre-indications, effets indésirables… durée.

3) SUIVI : clinique et ostéodensitométrique en particulier si institution d’un traitement.

4) RECOMMANDATIONS présentées avec un résumé et le lien vers la source originale, concernant notamment:
– les pratiques françaises, européennes ou canadiennes.
– les traitements spécifiques, la vitamine D ou le calcium.

5) DOCUMENTS : supports téléchargeable, de modèles de prescriptions, ou fiches d’informations destinées au patient.

EN PRATIQUE: En Guadeloupe, 2 adresses pour l’ostéodensitomêtrie:
– Cabinet de radiologie du Dr THIONVILLE, à Pointe-à-Pitre.
– Centre de radiologie de Grande-Terre, à Morne-à-l’eau.
NB: Faire mention sur l‘ordonnance du poids et de la taille du patient.

Source: Actualisation des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée, présentation du Dr Orcel, aux Entretiens de Bichat en septembre 2013.

Outil: Arbres décisionnels sur « Voix Médicales »

voix medVOIX médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante… propose dans sa rubrique « Aides Pratiques », des arbres décisionnels simples, donnant accès en bas de page au détail des éléments médicaux et des liens utiles correspondants à la situation choisie. 

6 thèmes sont actuellement référencés:
– prise en charge de l’HTA, avec ou sans facteurs de risque, chez la femme enceinte…
– anticoagulation orale en cas de FA, avec calcul des scores HAS-BLED et CHADS₂DS₂VASc, aidant à la décision thérapeutique, et au choix de la classe (cf biblio et liens avec articles de référence)
– choix d’une contraception: méthode (indice de Pearl, effets indésirables…), en fonction de situations de vie (IVG, accouchement, allaitement…), et de critères médicaux (age, tabac, diabète, HTA…)
– CAT en cas d’oubli de contraception (orale, patch…)
– dépistage du cancer du sein, une série de liens pertinents, pour vous faire une opinion.
– prise en charge des pathologies thyroïdiennes: dysthyroïdies et nodules: diagnostic, suivi, médicaments en cause…