Ce calculateur permet d’estimer la filtration glomérulaire par l’équation MDRD (fonction de l’age, du sexe, et de l’ethnie), et la clairance de la créatinine par l’équation de Cockcroft-Gault (fonction de l’age, du sexe et du poids).
EN PRATIQUE:
Les laboratoires rendent un résultat MDRD « politiquement correct » qui tient compte de l’age et du sexe, mais pas de l’ethnie. Il convient donc pour nos patients afro-américains de multiplier par 1.21 le résultat.
La majorité des angines est d’origine virale. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) est le premier agent bactérien en cause dans l’angine, mais ne se retrouve que dans 25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte (son pic d’incidence se situant entre 5 et 15 ans).
Devant les limites du diagnostic clinique quand à l’étiologie d’une angine plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques:
– En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items clinique : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Mais chez l’adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible (seulement 56 % pour un score à 4)
– En 1997-1998, le canadien Mac Isaac propose d’améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l’âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans
Concernant la prise en charge des angines, les recommandations de 2005 sont toujours en vigueur (celles de 2011 n’ayant pas été publiées pour cause de conflits d’intérêts entre les experts et les firmes pharmaceutiques concernées…)
EN PRATIQUE, EN GUADELOUPE, on retiendra:
– pour se procurer les tests de diagnostic rapide (TDR): aller dans EspacePro en bas de la page d’accueil, dans «Commandes» ou par mail à l’adresse RPS qui transfère la demande au service concerné. Les frais sont entièrement pris en charge y compris le transport (le postier ne doit RIEN vous réclamer).
– les DOM sont considérés comme une zone à risque de RAA
– pas de TDR chez l’adulte ayant un score de Mac Isaac < 2, et pas de prescription d’antibiotiques, mais d’un traitement symptomatique
– TDR systématique pour les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score ≥ 2
– si TDR négatif → mise en culture
– si mise en culture ou TDR positifs → traitement antibiotique (amoxicilline en 1ère intention)
L’ETAT DES LIEUX réalisé par le Dr F.Martino dans le cadre de sa thèse, présentée en décembre 2012, sur « Utilisation des TDR et prise en charge de l’angine en médecine générale, évaluation des pratiques dans la région Guadeloupe » montre que :
• le score clinique de Mac Isaac n’est connu que par 36.4% des 110 médecins interrogés, même si ses items sont utilisés en pratique
• une sous-utilisation des TDR: moins de la moitié (43.6%) des 110 généralistes interrogés utilisent régulièrement le TDR
341 boites de tests ont été commandées en Guadeloupe, en 2011.
• les utilisateurs sont statistiquement plus jeunes, ont une patientèle jeune, suivent des formations en ligne, sont ou ont été maîtres de stage
• 79.2% des utilisateurs trouvent l’utilisation simple et la recommande, et 95.8% des médecins pensent que les patients apprécient le TDR
• les prescriptions sont influencées par le résultat du TDR dans 83.3% des cas, pour autant 66.6% des utilisateurs prescrivent une antibiothérapie après un TDR négatif
• une sur-prescription d’antibiotiques, même si près de 80% des prescriptions sont adaptées aux recommandations (pénicillines, pour une durée de 5 à 8 jours)
• les motifs de non utilisation sont: un temps rallongé de consultation, la mise à disposition des tests, le manque de crédibilité, et de formation.
• 80.6% des non utilisateurs sont près à modifier leur pratique.
Article relu par le Dr Frédéric MARTINO, médecin généraliste.
Sources: articles: « angine » de wikipedia, et « Angine, score de Mac Isaac et TDR »
De nombreux scores existent qui permettent d’estimer le risque embolique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant ou non.
Le score CHA2DS2VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2 (2001).
Le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation estimé en fonction du score CHADS2 est:
– score de 0: risque de 1.9% par an
– score de 1 et 2: risque de 2.8% à 4% par an
– score de 3 à 5 : risque de 5.9% à 12.5% par an
– score de 6 : risque de 18.2% par an
Enfin en 2012 à été développé le score R2CHADS2 qui prend en compte la fonction rénale (en rajoutant 2 points en cas de ClCr<60 mL/min), et qui améliore la prédictibilité de 8,2% par rapport au CHADS2 et de 6,2% par rapport au CHA2DS2VASc.
Les recommandations de 2010 de l’European Society of Cardiology, basées sur le score CHA2DS2VASc, préconisent:
• Score > 2 : anticoagulation orale.
• Score = 1 : anticoagulation orale > aspirine.
• pas de facteur de risque : pas de traitement antithrombotique > aspirine.
Exemple: homme de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque: pas d’indication à un traitement antithrombotique.
Mais avant introduction d’un traitement antithrombotique il convient d’évaluer le risque hémorragique avec le score HAS BLED.
Et si le score est >3: prudence avec l’aspirine comme avec les AVK.
Enfin, un petit mot sur ce qu’il faut savoir des nouveaux anticoagulants oraux type Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), et la conclusion des avis de transparence pour l’un comme l’autre: pas d’avantage clinique démontré par rapport aux AVK, et notamment pas d’antidote, et un coût bien supérieur.
Sources: article wikipedia sur les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc, et les articles sur the heart.org: Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique » et « Plus d’accidents emboliques dans la FA avec fonction rénale dégradée » et Synthèse HAS, du guide parcours de soins fibrillation atriale
Cet article de la Revue Médicale Suisse de 2010, fait le point sur la place des scores diagnostiques et pronostiques dans l’embolie pulmonaire.
En pratique pour le médecin de ville, parmi les scores diagnostiques, c’est le score de Genève résivé qui parait le plus adapté (principalement basé sur les antécédents et la clinique).
Faible 0-3
Intermédiaire 4-10
Elevé ≥ 11
Un score intermédiaire ou élevé doit faire débuté le traitement anticoagulant (injection au cabinet d’une HBPM ayant l’AMM) en attendant confirmation (D-dimères et scanner spiralé en hospitalier).
Le score ABCD2, est un score prédictif du risque de récidive d’AVC après un AIT ou un AVC mineur.
CONDUITE A TENIR recommandée, en fonction du score:
– entre 0 et 3 (risque de récidive de 1% à 48h, et 3% à 3 mois): effectuer rapidement un bilan (en ville ou hospitalisation) avec ECG, IRM ou scanner.
– entre 4 et 5 (risque de 4% à 48h, et 10% à 3 mois): hospitaliser pour bilan.
– entre 6 et 7 (risque de 8% a 48h, et 18% à 3 mois): hospitaliser le patient à proximité d’une unité de soins neuro-vasculaires et faire une IRM en urgence.
Vous devez déclarer AVANT LE 20/02/2013 (après report de la 1ère échéance fixée au 31/01/13) vos 5 indicateurs d’organisation du cabinet et vos 5/9 indicateurs de qualité de soins « pathologies chroniques ».
Le préalable étant que la CGSS de Guadeloupe ai fini d’installer EspacePro chez les praticiens… Au 13/12/2012 on comptait 343 installés.
Pour ce qui est des modalités de déclaration des indicateurs, nous vous conseillons le didacticiel (fait par MGFrance et visible sur youtube.com) qui explique, écran par écran, la déclaration des objectifs et leur rémunération.
1) Les 5 indicateurs d’organisation du cabinet à déclarer:
La déclaration s’effectue en théorie exclusivement sur EspacePro, dans la rubrique « Convention » (onglet vert en bas a droite de l’écran d’accueil).
Vous devez saisir vos horaires et le nom des logiciels utilisés (informatisation du dossier médical et aide à la prescription certifiée HAS). Penser à la fin à cliquer sur « Envoyer les données » pour validation.
Vous devrez ensuite faire parvenir une copie d’un justificatif (facture ou contrat de maintenance) avec cachet et signature du médecin, par courrier ou scanné-maillé à l’adresse rosp@cgss-971.cnamts
Rappelons qu’avec la nouvelle convention, la télétransmission est devenue une OBLIGATION, et que vous devez télétransmettre au moins 2/3 de vos feuilles de soins pour avoir droit à la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP).
En ligne le tableau-résumé des ROSP du Dr BRONNER (en rose les indicateurs a saisir par les médecins), et la calculette d’évaluation de MGFrance (le « bon point » vaut 7 euros).
Pour mémoire:
– télé-transmission et utilisation des télé-services (arrêts de travail, protocoles ALD… en ligne): 75 points
– tenue du dossier médical informatisé (avant d’arriver un jour au DMP): 75 points
– utilisation d’un logiciel certifié d’aide à la prescription: 50 points
– affichage des horaires (en salle d’attente et sur ameli.fr) et modalités d’organisation du cabinet: 50 points
– capacité à produire les synthèses annuelles: fonction du volume de votre patientèle « médecin traitant » et de l’ordre de 150 points pour 800 patients, soit 1.3 euros/patient…
A mettre en parallèle avec vos frais réels (entre 1500 et 2000 euros en moyenne):
–installation informatique: compter 700 euros pour un ordinateur et une imprimante, à changer tous les 3-5 ans en moyenne.
– télétransmission: abonnement internet 500-900 euros/an + lecteur carte vitale 200-500 euros à changer tous les 5 ans en moyenne.
– dossier médical et d’aide à la prescription: (700 euros/an)
Vous pouvez utiliser pour votre estimation personnelle, la calculette P4P.
Le dispositif conventionnel faisant de la télétransmission une obligation (on ne parle donc plus d’incitation) cette partie « organisation du cabinet » des ROSP est en fait une aide financière à l’informatisation, avec un maximum de 250 points/médecin/an soit 1750 euros (qu’il faudra encore déclarer…).
2) Les 5 (sur 9) indicateurs de qualité des soins/pathologies chroniques: Il s’agit de données déclaratives, à renseigner par le médecin.
2-a) concernant les patients DNID: nombre de patients dont
– l’HbA1c est < 8,5 %: 15 points si objectif de 90% atteint
– l’HbA1c est < 7,5 %: 25 points si objectif de 80% atteint
– le LDL est < 1.5g/l: 10 points si objectif de 80% atteint
– le LDL est < 1.3g/l: 25 points si objectif de 60% atteint
Vous noterez au passage l’inadéquation entre ces objectifs de LDL et ceux retenus dans les dernières recommandations (Cf article sur « objectifs de LDL »).
2-b) concernant les patients hypertendus: nombre de patients dont la pression artérielle est à 140/90 mm Hg, rapporté à l’ensemble des patients MT traités par anti-hypertenseurs: 40 points si objectif de 60% atteint.
En pratique… Au 13/12/2012 la Caisse de Guadeloupe était incapable de nous dire comment produire ces chiffres…
On sait que le calcul des indicateurs par la Caisse se fait sur un minimum de 10 à 20 patients (quid de la valeur statistique de tout ça?) mais on ne sait par exemple s’il s’agit toujours des mêmes patients ou pas (tirage aléatoire, ou suivi de cohorte)?
Sinon on vous répondra que votre logiciel médical est sensé vous sortir ce genre de résultats… mais encore faut-il:
– savoir utiliser cette fonction: formations prévues en mars pour certains logiciels, en attendant vous pouvez faire une recherche sur internet avec le nom de votre logiciel et « recherche par critère » par exemple…
– avoir paramétré le dossier médical en ayant rentré le médecin traitant, les antécédents, les valeurs de TA ou HBA1c aux bons endroits…
Chers confrères: Bon courage! et faites remonter les problèmes que vous rencontrez, nous ferons suivre lors de la prochaine CPL (Cf article sur CPL).
Point sur les recommandations: Nous vous recommandons cet article belge (en français) qui fait la synthèse suite aux publications de 2011 de l’European Atherosclerosis Society et l’European Society of Cardiology, sur les objectifs de LDL-cholestérol à atteindre en fonction du profil du patient, et les moyens d’y arriver…
Le risque cardiovasculaire est calculé par de nouvelles tables SCORE (appelées SCORE HDL) qui tiennent compte du taux de HDL-C en plus des paramètres habituels. Vous pouvez aussi utiliser ce calculateur.
En résumé:
NB: L’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) qui comprend aspect du sérum, cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL et le calcul du cholestérol-LDL, est cotée B30 = 9.3 euros.
L’échelle d’EPWORTH est un questionnaire utilisé dans le dépistage des apnées du sommeil, et qui mesure la somnolence diurne subjective.
La somnolence étant « la propension plus ou moins irrésistible à s’endormir si l’on est pas stimulé ». Elle est cotée de 0 à 3 (nulle, faible, modérée, élevée). Un score supérieur à 9 est pathologique et traduit une hypersomnie diurne, à explorer par un enregistrement du sommeil.
