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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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VIH TEST et procédure en cas de test positif.

Depuis le 1er janvier 2022, mais vraiment lancé depuis juin: le VIH TEST, ou test de dépistage du VIH SANS ordonnance (sur simple demande et sans rendez-vous), et  gratuit (pris en charge à 100% sans avance de frais, sous réserve d’être assuré social), dans tous les laboratoires d’analyses médicales de Guadeloupe, St Martin et St Barthélémy.
Le dépistage est la porte d’entrée dans les soins, mais demeure le maillon faible de la cascade de soins du VIH, malgré les recommandations et la diversification de l’offre (autotests, TROD, test biologique en labo).
Ci-dessous un petit rappel de l‘évolution des marqueurs, avec le délai à retenir de 6 semaines, et la CAT en cas de positivité, avec les numéros utiles.



01/12/21: journée mondiale de lutte contre le VIH, promotion et formation à la PrEP.

A l’occasion de ce 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le VIH, un point actualisé sur les objectifs, et les moyens de les atteindre:
1) Objectif ONUSIDA à l’horizon 2030: 95-95-95 pour
– 95% des personnes vivants avec le VIH connaissant leur statut sérologique
– 95% des personnes infectées dépistées sous traitement durable
– 95% des personnes traitées avec une charge virale durablement indetectable
2) Indetectable = Intransmissible (Undetectable = Untransmittable en anglais) qui traduit qu’une personne séropositive pour le VIH, sous traitement antirétroviral, avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois , ne transmet pas le VIH: fondement du début de la fin de l’épidémie VIH.

Le DEPISTAGE et le TRAITEMENT SYSTEMATIQUE initié dès que le diagnostic est fait restent donc des priorités avec la PREVENTION COMBINEE et diversifiée notamment de la transmission du VIH par voie sexuelle qui comprend:
– la promotion de l’usage du PRESERVATIF, avec possibilité de remboursement à 60% des preservatifs prescrits sur ordonnance (pour un an sans limite)
– le recours au DEPISTAGE régulier du VIH (autotest, TROD, sérologie) et des autres IST
– la connaissance du statut virologique VIH du/des partenaire(s)
– le recours à la Prophylaxie Post-Exposition (PEP) idéalement dans les 4-48h suivants l’exposition (utilisé depuis 1988)
– le recours au  Treatment as Prevention (TasP)  chez le partenaire séropositif sur le principe du Indétectable = Intransmissible (utilisé depuis 2008 et confirmé en 2011 par l’étude HPTN 052)
– le recours à la Pre-Exposure Prophylexie (PrEP), utilisé depuis 2012, et dont la primo-prescription initialement réservée aux médecins exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), est depuis juin 2021 possible en ville, et dont toute personne peut bénéficie , lors de sa vie, en fonction de son exposition au risque de contamination par le VIH.
Pour faire passer l’information, je vous conseille la série lesbonnesnouvelles.org  avec 5 épidoses (1: autotest, 2: PrEP,  3: dépistage gratuit,  4: traitement ,  5: Prohylaxie Post-Expo)

Pour la formation des professionnels de santé (avec validation DPC) : la plateforme FormaPrEP  très complète et bien faite, avec 4 chapitres et plein de documents ressources très utiles, résumés rapidement ci-dessous:
1- EPIDEMIO
Malgré un dépistage en augmentation (173 tests/1000 habitants en Guadeloupe contre 87 en France entière), le délai médian de découverte reste de 3.3 ans apres contamination et dans 29% à un stade avancé.
En 2018: 6200 découvertes , soit 92/1 million d’habitants en France entiere, contre 263/1M en Guadeloupe, 287/1M en Martinique et 203/1M en Ile de France et 896/1M en Guyane!!!
D’où dans les Caraibes, la recommandation de dépister annuellement le VIH.
Compilation des études qui comptent (HPTN 052, iPrEx, Partners prEP, TDF2, START, PROUD)

2- PREVENTION OUTILS:
La PrEP avec TRUVADA et génériques c’est 86% d’efficacité dans les étude, qui dépend fortement de la bonne observance et avec une meilleure diffusion dans la muqueuse anale qui explique de meilleurs résultats chez les HS (Hommes ayant des relatons Sexuelles avec des Hommes) que chez femmes.
L’avenir: le cabotegravir 1 inj /8 semaines: 69% d’infections en moins qu’avec TRUVADA per os
Pour qui?
Les habituelles populations à haut risque: HSH (95% des 20 000 utilisateurs francais actuels de la PrEP, qui constituent 40% contaminations actuelles) , transgenres, travailleurs du sexe, migrants venant de pays à risque (qui constituent plus de 50% des découvertes) notamment femmes, les toxicos...mais aussi tous ceux qui ont plusieurs partenaires (>2 en 6 mois), n’utilisent pas le préservatif, consultent pour IST, ou post exposition…

3-CONSULTATIONS
Le medecin généraliste: 1er recours dans la prévention, et le dépistage des IST, avec des rappels bienvenus sur les traitements, et les CAT en particulier pour les patients sous PrEP.
L’autre point abordé est la prescription et le suivi des patients sous PrEP: fréquence des consultations, dépistages IST fréquents, suivi de la fonction rénale sous traitement…


Exemple 1ere PRESCRIPTION
– Ordonnance générique (168 euros pour 30 cp) pour 1 mois +/- mention non renouvelable pour revoir a 1 mois
prise avec repas ou collation // tolerance dig et meilleure absorption,
conditionnement flacon ou blister
– Vaccinations (hep B, hep A pour HSH, HPV –> 19 ans avec 3 doses (M0, M2, M6) et –> 26 ans pour HSH)
– Bilan bio initial
CONSULTATION a 1 mois +++
– vérifier absence VIH et autres IST (rappeler l’interet du préservatif)
– vaccins à mettre à jour
– vérifier l’observance

4- SANTE SEXUELLE: gros chapitre qui s’interresse aux différentes dimentions de la sexualité: psychologie, santé, addictions, érection, éjaculation, utilisation de produits… à explorer à partir de quelques questions:

 

Sources et documents à télécharger:
– le site référence en VIH : https://vihclic.fr
– avis PrEP du CNS https://cns.sante.fr/rapports-et-avis/avis-prep-2021
– sur le site de l’ANSM: la fiche d’information du Emtricitabine – Ténofovir disoproxil (TRUVADA et génériques)
et les documents suivants :
a) pour les prescripteurs:
Brochure d’information pour le professionnel de santé qui rappelle :
– les informations clés de sécurité concernant l’utilisation de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil dans la PrEP (risques de toxicité rénale et de séroconversion VIH sous traitement) ;
– les éléments permettant d’identifier les sujets à haut risque d’acquisition du VIH-1 ;
– le risque de développement de résistance au VIH-1 chez les sujets lors d’une séroconversion par le VIH sous traitement ;
– les informations de sécurité concernant l’observance du traitement, le dépistage du VIH, et le statut sérologique du VHB.
Check-list pour le professionnel de santé rappelant les bilans et conseils à fournir lors des premières consultations et du suivi,
Fiche de déclaration de séroconversion VIH
Courrier de liaison pour faciliter la continuité avec le médecin généraliste
b) pour les patients :
Brochure « information importante »destinée à la personne consultant pour une PrEP rappelle :
– les informations que le sujet doit connaître avant et pendant la prise de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil pour la réduction du risque d’acquisition de l’infection par le VIH ;
– l’importance d’une observance stricte du schéma posologique recommandé ;
– les informations sur le mode d’administration de l’emtricitabine/ténofovir disoproxil, sur les effets indésirables éventuels et sur la façon de conserver l’emtricitabine/ténofovir disoproxil.
Carte de rappel des modalités de prise du médicament et des rendez-vous

Enfin à lire: le DOSSIER DE PRESSE 1er décembre 2021 du COREVIH Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélémy, avec les actions prévues
A retenir: la date du 24/03/2022 pour un Webinair sur la PrEP en collaboration avec l’URPS Guadeloupe 

Evolution de la PEC COVID avec l’amélioration des conditions.

L’amélioration des conditions c’est:
– l’oxygène en ville à nouveau disponible (grâce à l’importation de concentrateurs)
– la diminution du nombre de contaminations et donc de la charge de travail (diagnostic + déclaration des nouveaux cas, et leurs contacts)
– l’accès « normalisé » aux transports sanitaires y compris SMUR, aux urgences , aux hospitalisations et aux lits de réa (grâce aux renforts, à l’augmentation de l’offre de lits, et surtout grâce à la diminution de la demande), pour les patients qui le justifient.

Du coup , la cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe,  abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel prenant en compte l’indice de fragilité du patient, ses antécédents, son pronostic à court et long terme pour discuter de la pertinence de l’admission en soins critiques.

Dans les cabinets, le diagnostic et la prise en charge des patients déssaturants, fait la place aux patients sortants d’hospitalisation avec ou sans oxygène ou insuline (nombreuses décompensations diabétiques suite aux corticoïdes prescrits)

Dans la même lignée que mon article précédent qui tachait de faire le lien entre la ville et l’hopital pour la prise en charge des COVID graves … je tache cette fois de faire le lien hopital/ville et surtout medecin traitant/IDE dans la prise en charge des patients oxygéno-requerants : prescription et surveillance de l’oxygène à domicile.

1er CAS: le patient oxygénorequérant, QUI N’A PAS ENCORE d’OXYGENE
En général il s’agit d’un patient ayant:
– des signes de COVID depuis une semaine ou plus (pas toujours diagnostiqué si ne s’est pas fait testé…)
– une dyspnée à l’effort puis au repos, voir des signes de lutte, tirage …
– une polypnée avec fréquence respiratoire (FR) augmentée > 20/min
– une saturation Air Ambiant (AA) inférieure à 95%
Vous l’aurez compris les outils indispensables sont le saturomêtre et le chronometre
Pour rappel la fiche reflexe avec les critères de gravité: https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

Vous devez faire la part entre:
1) le patient non gérable en ville : avec notamment d’emblée des signes de gravité: Sat<90%, FR > 30, signes de lutte, comorbidité à risque … ou non organisable en ville (pas d’O2, pas de sécu…)
Pour lui : faites le 15, en vous rappelant les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie).
Une fois transporté aux urgences COVID, le patient sera bilanté, réévalué, et en général hospitalisé.

2) le patient gérable en ville (entre 95 et 90% , sans polypnee, ni signes de lutte), pour qui vous arrivez à organiser l’oxygenothérapie à domicile avec le prestataire, et la surveillance par un(e) IDE.
Pour lui: Prescrire selon la fiche reflexe:
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
Commencer par exemple à 3l/min d’O2, et adaptation avec comme objectif une Sat > 95%
+ anticoagulation preventive tant que dure l’oxygénothérapie (car le patient « branché » est moins mobile)
+ cortico 10j + IPP 10j + ivermectine 1 fois (en prévention de l’anguillulose maligne)
+ la surveillance matin et soir par IDE (Sat sous O2, Sat AA, FR, FC, TA, Température, Dextro à jeun)

En collaboration avec l’IDE vous pourrez suivre les besoins en O2, et adapter les débits (objectif de saturation > 95% sous O2). Si votre patient reste stable puis diminue sa consommation, vous avez tout gagner.
Si à l’inverse il augmente sa consommation d’O2 jusqu’au maximum délivré par le concentrateur, il faut réévaluer les options et ne pas hésiter à appeler le 15, et réorienter vers les urgences.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3216861/fr/covid-19-proposer-une-oxygenotherapie-a-domicile-une-modalite-adaptee-pour-certains-patients

Je partage avec vous:
– prescription type surveillance IDE COVID
– prescription type O2 à domicile
– la liste des prestataires en O2

« la fiche technique » oxygénothérapie et COVID
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/11/SPLF-COVID19-FOCUSO2-06112020.pdf

2eme CAS: le patient oxygénorequérant, QUI SORT D’HOSPITALISATION AVEC DE l’OXYGENE
En théorie la surveillance par IDE à domicile est prescrite… SAUF QU’EN PRATIQUE :
a) les prescriptions varient +++ d’une structure hospitalière à l’autre:
1 ou 2 passage/jour
durée 7 à 15j
détail de la surveillance (Sat sous O2 ou AA non précisé, FR non demandée…)
objectif de Sat non précisé, ni indication sur l’adaptation du débit
anticoagulation prescrite avec une durée limitée ou jusqu’à la fin de l’O2
…
b) les IDE de ville ne font remonter les infos ni aux médecins prescripteurs hospitaliers, ni aux médecins traitants de ville
RESULTAT On voit arriver (en AA au cabinet) après des délais variables… des patients avec en général leur CRH (compte rendu d’hospitalisation) et leur ordonnance de sortie, mais sans la feuille de surveillance effectuée à domicile, sans les coordonnées de l’IDE en charge, et qui sont toujours sous O2 au débit prescrit à la sortie, sans aucune adaptation…
1) les débits ne sont pas adaptés
2) on gaspille de l’O2 pour des patients qui n’en ont peut plus besoin
3) les patients toujours « branchés » inutilement , restent peu mobiles , donc augmentent leur risque thrombo-emboliques…
c) les médecins traitants eux même ne savent pas quoi faire de l’O2 (ou de l’insuline) avec lesquels les patients sortent.

C’est là que je partage avec vous mon expérience en unité COVID:
1) DEBIT O2 PRESCRIT : les patients sortant (sous 3l maximum en général) sont en principe « sortis d’affaire » et en phase de diminution de leurs besoins en O2, jusqu’au sevrage qui est donc à faire en ville.
2) LE SEVRAGE: il est progressif, et guidé par la saturation sous O2 et AA.
Le protocole doit être prescrit par le médecin, pour être appliqué par l’IDE:
En pratique, à chaque passage (idéalement matin et soir) l’IDE doit prendre la Sat sous O2 au débit habituel, et adapté les débits en fonction:
si Sat O2 > 96%: diminuer de 1L/min le débit d’O2 au passage du MATIN exclusivement, contrôle présentiel 15-20 minutes après la ↓ de l’O2 et aux passages suivants
s’il s’agit du passage du soir, confirmer et envisager la diminution de l’O2 le lendemain matin
si Sat O2 entre 92 et 96% : Ne pas modifier le débit d’O2, contrôle aux passages suivants
si Sat O2 < 92%: Vérifier la qualité du signal et les conditions de mesure , Si valeur confirmée, augmenter le débit d’O2 par incréments de 0.5L/min jusqu’à obtenir Sat > 95%.
Aviser immédiatement le médecin traitant ou référent, sinon le 15.
Le sevrage est réussi, quand la saturation se maintient > 95% (y compris à l’effort) pendant au moins 48h sans oxygene. L’oxygénothérapie et la surveillance peuvent alors être interrompus.
A l’inverse en cas de difficulté au sevrage, ou d’absence de sevrage à J12, l’IDe doit prendre contact avec le médecin traitant ou référent.

Je partage avec vous l’Ordonnance type surveillance IDE sevrage O2, inspirée de l’exemple suisse: https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/sevrage-oxygenation-domicile-post-hospitalisation.pdf

3) ANTICOAGULATION: tant que le patient est sous O2, il doit être anticoagulé de façon préventive selon les recommandations, et donc aussi avoir sa surveillance plaquettes
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749203/anticoagulation

4) GLYCEMIES: la corticothérapie, en général prescrite 10j (et donc terminée à la sortie du patient), déséquilibre ou décompense des diabètes connus ou pas… et équilibrés ou pas… antérieurement.
En hospitalisation, les ADO sont arrêtés par les endoc, et remplacés par les schémas basal-bolus. Les patients sortent donc avec une insuline lente et 3 rapides, des dextros à faire 3 fois par jour avec IDE.
Les patients et particulièrement les diabétiques ont la consigne de revoir leur médecins dans les 10 jours pour faire le point sur le traitement et notamment le diabète.
Avec l’arrêt de la cortisone, et les diabètes correctement équilibrés avant COVID, la diminution des besoin en insuline doit en principe permettre assez rapidement la réintroduction des ADO et notamment la metformine, et l’arrêt des insulines rapides, puis lente (quand après diminution progressive on arrive vers 10UI de lente/jour).
A lire toujours chez les suisses: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2021/revue-medicale-suisse-747/faut-il-changer-le-traitement-antidiabetique-en-periode-covid-19

Retour sur la PEC COVID « de catastrophe » au pic de la 4ème vague.

La cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe.
La procédure ci-dessous est donc abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel.

Pour qu’on oublie cependant pas… parce que cela pourrait aussi encore nous servir… mais surtout parce qu’on apprend de ce qui ne nous tue pas…

RAPPEL de la PEC des COVID GRAVE en médécine de catastrophe :
patients avec signes de lutte, FR >30, Saturation<95%
https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

« TRIAGE », en fonction de l’âge et des comorbidités associées.
Fiche reflexe priorisation à partir de la quelle est remplie la fiche LATA actuellement utilisée au CHU pour les décisions d’admission/refus en soins critiques ou réa

– le patient « VERT » jeune <50 ans, sans comorbidité, qui déssature de façon importante, et à qui il faut donner toutes les chances, pour lequel il faut appeler le 15, HOSPITALISER, et qui en cas d’aggravation sera accepté en réa
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow

– le patient « ROUGE » >70 ans , avec plusieurs comorbidités (ex DNID, HTA, 120kg… et on en a beaucoup comme ça!), pour qui le 15 refusera le transport, et dans tous les cas d’emblée récusé pour la réa, et donc à prendre en charge A DOMICILE .
En fonction de la déssaturation et de l’état général vous pouvez organiser l’oxygénothérapie en ville (si vous arrivez à trouver un prestataire), et mettre en plus le protocole recommandé pour les patients oxygénorequérants avec surveillance par IDE à domicile
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
et voir l’évolution à 48-72h.
A l’inverse si d’emblée détresse respiratoire, ou aggravation rapide (désaturation, signes de lutte), il faut organiser rapidement la prise en charge palliative; idéalement faire intervenir l’HAD qui installera la morphine et midazolam avec pousse seringue, sinon vous aider de la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , et notamment pages 1 à 4 avec les protocoles SCut ou percutané.

Petite astuce: Ayez sur vous du DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.
Exemple pour une dame de 96 ans, algique d’emblée avec respiration abdominale paradoxale, j’ai sans trop d’espoir mis SOLUPRED 40, et CALCIPARINE, et commencé avec DUROGESIC 50 + VALIUM 15 gouttes matin et soir. Réévaluation toutes les 8-12 heures avec IDE, nécessité de majoration des doses d’antalgie (DUROGESIC 50 +25+50 et VALIUM passé à 20 gouttes toutes les 4 heures) , jusqu’à sédation (patiente inconsciente, disparition des signes de lutte), elle est décédé à H72 à la maison… la famille n’admettant toujours pas que c’est la COVID qui a provoqué le décès…

b) le patient « ORANGE » autour de 60 ans, avec +/- de comorbidités, que le 15 acceptera de prendre en charge, qui sera accepté en médecine COVID, si pas gérable en ville, mais qui s’il se dégrade ne sera pas prioritaire pour une admission en réa (fonction notamment de l’occupation des lits)… https://www.karucovid.com/page-lat/c/0/i/53590484/feuille-de-decision-d-admission-des-patients-en-unite-de-reanimation
et a qui il faut commencer sans tarder le protocole en ville , https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe, avec surveillance par IDE, et réévaluer , en portant particulièrement attention aux dextro si diabétique.

Quand vous appelez le 15, voilà les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie)

Vous l’aurez compris, pour les patients qui arrivent en unité COVID, on regarde:
– age/IMC/comorbidité (le diabète pose problème car la corticothérapie crée ou aggrave les déséquilibres, sans compter les patients qui malades arrêtent de prendre leur traitement habituel…)
– le degré d’atteinte au scanner (sévère entre 50 et 75%), +/- association avec EP
– leur degré d’oxygénorequérance (jusqu’à 4l rassurant, au dessus de 9l préoccupant), et l’évolution des besoins

Exemple, on se méfie +++ du jeune de 22ans avec 145kg et 9l O2 , ou de la dame de 66 ans avec atteinte 75% qui nécessite 12l O2.
Et c’est comme ca que malheureusement on en vient pour Mme A 68 ans, HTA, DNID , IMC 28, qui sous O2 max (15l) au masque, depuis 12h, désature, puis présente des signes de lutte… à commencer puis titrer la morphine + midazolam jusqu’à sédation profonde, et décès…

Clairement on ne sauve pas tout le monde… entre pénurie d’oxygène, de transport, de places en médecine, en réa… de médecins, absents, ou qui ne font pas de visite… les appels qui se multiplient: les patients, les familles, le 15, le prestataire l’O2, les IDE… les journées qui s’allongent… et tous ceux après 18 mois, encore dans le déni… alors que les chiffres ne faiblissent pas…
Après la bataille, il restera les vaccinés, et on comptera les morts… et les soignants en souffrance auxquels je rappelle l’existence du numéro d’entraide gratuit, anonyme et qui répond 24h/24: 08 00 288 038.
Nous sommes certes mieux préparés qu’au début de la pandémie, avec plus de connaissance sur la maladie et sa prise en charge, et vaccinés!!! ce qui change tout!
Nous sortirons obligatoirement changés de cette crise, mais pouvons espérer que le dicton se vérifie « ce qui ne nous tue pas, nous rend plus fort »

Je partage également avec vous:
la prescription type O2 à domicile
et la prescription type surveillance IDE COVID
et la liste des prestataires en O2

Enfin en cas de décès:
Remplir 1) pneumopathie COVID hypoxémiante 2) COVID avec date 1ers signes pour l’intervalle  3) les comorbidites
Cocher :  Obligation de mise en bière immédiate / Cercueil simple /Obstacle aux soins de conservation /Obstacle au don du corps à la science 
https://www.karucovid.com/procedures-1/c/0/i/53448744/deces-procedure-covid
Pour la facturation: rappel concernant le forfait 100 euros

Source principale, alimentée par Dr Marc VALETTE (CHUG) https://www.karucovid.com/

COVID et PEC palliative

Les soins palliatifs ont pris les essor en France notamment avec la prise en charge des SIDA dans les années 1990… triste rappel d’une autre épidémie qui nous renvoyait le même sentiment d’impuissance à sauver les patients (jeunes) atteints, que la maladie rongeait sur des mois, jusqu’à mourir cachectiques de maladies opportunistes (tuberculose, pneumocystose, Kaposi, toxo…) souvent pulmonaires.
Entre temps sont apparues de plus en plus de structures qui prennent en charge les soins palliatifs et les fins de vie de nos patients principalement cancereux, ou gériatriques…
Et puis est arrivé la COVID, d’abord chez les sujets agés et fragiles, puis de plus en plus jeunes… et pas tous réanimatoires…  présentant une dyspnée réfractaire » avec désaturation, malgré l’oxygénothérapie aux lunettes (en général jusqu’à 9l/min) puis au masque à haut concentration (MHC, en général jusqu’à 15l/min) puis aux techniques de VNI ou C-PAP.
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow


La Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFPA) a notamment édité ces guidelines qui peuvent vous aider: 
– la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , avec en pages 1 à 4 les protocoles SCut ou percutané pour la ville;
– les fiches COVID19 SFAP à lire notamment comment aborder la question avec le patient et la famille.

Petites astuces pratiques:
N’attendez pas d’être en situation de détresse pour prescrire les morphiniques +/- anxiolytiques +/- scopodermine, ANTICIPEZ autant que possible, et ou ayez avec vous par exemple DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.

Une fois le patient apaisé:
– enlever l’O2 qui ne fait que maintenir inutilement
– arrêtez la surveillance Sat/TA/FC… seule la FR a éventuellement un intérêt
– arrêtez l’hydratation si vous en aviez laissé une, qui en plus augmente le risque d’encombrement

Enfin si vous n’avez « jamais fait de fin de vie », n’hésitez pas à demander à un confrère qui « pratique » comment il fait…