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Premier diagnostic de CHIK!

… une nouvelle expérience clinique que je partage avec vous… 🙂

Dans le contexte actuel de co-circulation de virus (dengue, chikungunya, et aussi grippe qui commence…), mon « appréhension » était de ne pas faire la différence avec une dengue… mais c’est un cas presque « comme dans les livres » qui est venu à moi…
Finalement de la même manière que
– devant un syndrome dengue-like (asthénie, courbatures, fièvre), l’association avec un coryza et/ou une toux; va faire penser grippe avant dengue,
– devant un syndrome dengue like avec une éruption papulo-maculeuse (à la différence de l’érythème diffus de la dengue), et prurigineuse (qui m’a d’abord fait penser à une allergie), et des arthralgies des extrémités; va faire penser chikungunya avant dengue.

Je reviens sur la description de « mon presque cas d’école »:
– Jeune femme de 20 ans, enceinte de 7 semaines.
– Elle vient pour éruption prurigineuse (particulièrement au niveau des paumes de mains) depuis hier.
Elle est habillée d’une robe longue qui dégage les bras et à ce stade je pense allergie, et l’interroge le repas précédent le début de l’éruption (pommes de terre, steak haché, lardons, et une pomme pelée) et ses prises médicamenteuses (paracétamol pour fièvre il y a quelques jours), pas d’allergies antérieures connues.

A l’EXAMEN :
– pas de fièvre (d’où mon presque comme dans les livres), sans antipyrétique ce jour.
– ORL: ras, notamment pas d’œdème de la luette (je suis toujours sur mon idée allergie)
– cardio-pulmonaire: ras
– ni signes urinaires, ni signes digestifs
– cutané: éruption maculo-papuleuse, prurigineuse qui concerne surtout les 4 membres, confluente au niveau des mains et pieds (laissant moins d’espaces de peau saine entre les maculo-papules).
Les mains sont donc rouges, chaudes, avec un œdème symétrique.
Elle me décrit alors des arthralgies, avec raideur, et en fait… en début de semaine elle était clouée au lit avec de la fièvre et des douleurs articulaires des petites articulations et une sensibilité des plantes de pieds…

Et là… je crois que c’est la localisation paumes et plantes qui a fait « tilt »… je commence à me dire: CHIK!!!???
Après une dernière petite question je suis convaincue: elle habite dans la commune connue comme principal foyer actuel de Chikungunya en Guadeloupe!
Dans mon petit cerveau en effervescence… je commence à penser qu’elle est enceinte… et que j’ai survolé le chapitre « femme enceinte » de la « fiche synthétique à l’attention des médecins » de l’ARS Martinique et Guadeloupe… et qu’il va justement falloir que je les appelle… et qu’on est samedi 11h…

Et me voilà donc à lui:
– Annoncer qu’elle très probablement le Chikungunya…
– Expliquer dans son cas (après relecture du chapitre « femme enceinte » de la fiche ARS) la prise en charge:
• confirmer biologiquement le diagnostic
• éliminer les diagnostics différentiels, à la recherche des étiologies potentiellement graves, à adapter au contexte clinique : (listeria, pyélonéphrite, mais aussi infections à CMV, à Parvovirus B19, toxoplasmose, rubéole, dengue avec thrombocytose…)
– prescrire la prise de sang, expliquer où aller un samedi à 11h… puis me communiquer le nom du laboratoire.
– expliquer qu’il va falloir qu’elle reste chez elle, et qu’elle fasse tout pour ne pas se faire piquer par les moustiques, et éviter ainsi de le donner à son entourage…
– faire un mot pour l’école
– prescrire un traitement symptomatique compatible avec la grossesse (après consultation éventuelle du site du CRAT), avec rappel du respect des posologies (paracétamol)
– Conseiller une bonne hydratation
– Conseiller d’appeler (si état stable) ou reconsulter à 48h pour réévaluation (si aggravation ou nouvel élément)
– Expliquer que je vais joindre l’ARS pour signaler son cas et qu’il y aura une enquête de voisinage…
– Récupérer les adresses et numéros de téléphone où joindre la patiente.

J’appelle donc l’ARS devant elle, et tombe sur un administratif d’astreinte qui prend mes coordonnées et me dit que le médecin d’astreinte va me rappeler… ce qu’il fait rapidement. Je lui décrit le tableau clinique, il prend les coordonnées de la patiente, me répète les conseils à prodiguer, et m’envoie par mail la fiche de signalement à remplir, que je devrais lui renvoyer…

Enfin avant que ma sympathique patiente se rhabille elle avait accepté que ma consœur dans le bureau à coté vienne voir son éruption (c’est mon coté maître de stage :-))

Au total la consultation m’aura bien pris un bon 40 minutes , plus l’impression/remplissage/et renvoi de la fiche de signalement ARS à la fin de la matinée…

Cependant comme souvent devant un cas « intéressant » (pour le médecin, pas toujours pour le patient…), on a la satisfaction d’avoir fait son travail…
La démarche médicale fait appel aux connaissances théoriques, et à l’analyse clinique du patient dans « la vraie vie ».

A posteriori, aboutir au « bon » diagnostic semble facile, devant ce tableau clinique presque typique… SAUF QUE la fièvre est absente lors de l’examen, et que l’hypothèse retenue n’a rien à voir avec ma 1ère idée (allergie devant un éruption prurigineuse)!

Les hypothèses diagnostiques retenues (la médecine restant une science probabiliste) sont le produit synthétique de la démarche diagnostique:
– interrogatoire
– recueil séméïologique, et reconstitution de l’histoire de la maladie
– examen
– analyse clinique de la situation en fonction des connaissances et recommandations.

Vient ensuite la démarche décisionnelle, fonction du contexte (gravité, environnement médical, familial, social…), avec souvent une négociation/adaptation aux conditions et à la situation, pour aboutir à une orientation, des examens complémentaires, une proposition thérapeutique…

Ce cas clinique est donc un bon exemple de la valeur d’un interrogatoire, de la reconstitution de l’histoire de la maladie (en fait J4 d’un syndrome viral), de l’examen clinique (localisation des arthralgies, type d’éruption et localisation), et de l’intérêt du maintien et de l’approfondissement des connaissances (et pour cela je vous conseille le Dossier spécial Chikungunya, Point sur les connaissances et la conduite à tenir, INVS, 2008)
Tout cela fait de la médecine générale une discipline passionnante, que l’on a envie de partager (ce que je fais justement :-)) et de transmettre (encore mon coté maître de stage).

Alerte CHIKUNGUNYA en Caraïbe.

Le Chikungunya est arrivé en région Caraïbes-Amériques…
En effet le premier foyer autochtone de Chikungunya a été confirmé début décembre à Saint Martin, suivi quelques jours après des premiers cas confirmés en Martinique (19/12), puis en Guadeloupe (24/12).
Une analyse de la situation épidémiologique est fait régulièrement sur le site de l’INVS avec en lien le point épidémiologique.

Le moustique vecteur est I’Aedes Aegypti, déjà connu comme vecteur de la dengue… largement présent dans la région ce qui laisse à penser que l’expansion de la maladie est tout à fait possible, d’autant que la population est naïve vis-à-vis du virus.

A ce stade (circulation virale autochtone modérée), la détection des cas reste primordiale si l’on veut espérer limiter le phénomène, et traiter les éventuels foyers (cas groupés).
L’ARS encourage donc les médecins à:
– signaler sans délai tout cas cliniquement évocateur, afin que les mesures de lutte contre le moustique soit mises en œuvre dans l’environnement des cas.
– confirmer biologiquement les cas suspects en prescrivant les examens biologiques Dengue et Chikungunya.

Un cas cliniquement évocateur est défini par :
– une fièvre > 38,5°C d’apparition brutale
– ET des douleurs articulaires des extrémités des membres (mains, poignets, pieds, chevilles) au premier plan du tableau clinique
– ET l’absence d’autre orientation étiologique.

Pour davantage d’informations sur la maladie: le site du ministère de la santé.
Point épidémiologique du 11 décembre
Point épidémiologique du 19 décembre

Actualisation des recommandations de prise en charge de la DENGUE.

Nous avions annoncé dans notre article Point sur les recommandations de prise en charge de la dengue (décembre 2012) de nouvelles recommandations issues du RETEX dengue… Elles sont parues dans le BVS de septembre et sont bienvenues pour cette épidémie, et les suivantes…

Ce RETEX avait réunit en novembre 2011, des épidémiologistes, biologistes, infectiologues, pédiatres, urgentistes … de Guadeloupe, Martinique et Guyane.
J’y représentais les médecins sentinelles.
Le Bulletin de Veille Sanitaire N° 6-7 : Enseignement des épidémies de dengue de 2010 pour la prise en charge et la surveillance. résume en 4 chapitres les conclusions des différents ateliers.

L’un des objectifs des cliniciens était de formuler de nouvelles « recommandations d’orientation et de prise en charge des patients (adultes et enfants) suspects de dengue » notamment destinées aux médecins de ville, et qui répondent notamment aux questions: «quel bilan biologique? pour qui? et quand?»

Le 1er chapitre est donc celui qui intéresse le plus le praticien, c’est la partie CLINIQUE: signes et symptômes de la dengue (description des 3 phases) et conduite à tenir en période épidémique (arbre décisionnel, conseils aux patients notamment sur l’hydratation et la gestion des antalgiques/antipyrétiques, repérage des signes de gravité, et des patients à risque).

Le 2ème chapitre est DIAGNOSTIQUE: actualisation de la stratégie diagnostique (techniques biologiques) et des définitions de cas.

Le 3ème chapitre est EPIDEMIOLOGIQUE: bilan de la surveillance des cas hospitalisés au cours des épidémies de dengue survenues en Guadeloupe et en Martinique en 2009-2010 (analyse descriptive et comparative des caractéristiques de l’épidémie dans les 2 iles) et recommandations (uniformisation des pratiques)

Le 4ème chapitre regroupe ces 3 dimensions: Décès attribués à la dengue : une harmonisation (entre les 3 DFA) de leur caractérisation.‏

Procédure en cas d’Accident d’Exposition au Sang (AES).

DÉFINITION: Un accident exposant au sang (AES) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou sur une peau lésée.

QUELQUES CHIFFRES, issus de la surveillance des accidents avec exposition au sang dans les établissements de santé français en 2010.
Sous l’égide du Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des infections nosocomiales (Raisin) et avec le Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (Geres), la surveillance des AES utilise des méthodes harmonisées au niveau national depuis 2002.
En 2010, deux établissements de soins de Guadeloupe (le CHU de Pointe-à-Pitre-Abymes, et la Clinique des Eaux Claires) participe au recueil au sein du CCLIN Sud-Ouest.

L’objectif de cette surveillance est de décrire les circonstances précises de survenue des AES pour améliorer leur connaissance et guider les stratégies de prévention qui repose avant tout sur la vaccination contre l’hépatite B des personnels, la formation, le respect des précautions standard, et l’utilisation rationnelle de matériel de sécurité.

Le risque moyen de transmission après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est de 0,3% pour le VIH, entre 0,5 et 3% pour le VHC et entre 2 et 40% pour le VHB en l’absence de vaccination ou d’immunisation antérieure.

La transmission de virus par AES fait l’objet d’une surveillance particulière par l’institut de veille sanitaire, depuis 1991 pour le VIH, 1997 pour le VHC et 2005 pour le VHB.
En France, au 31 décembre 2009, 14 cas documentés (prouvés) et 35 cas présumés de séroconversions VIH et 64 cas prouvés de séroconversions VHC, après AES professionnels, ont été recensés. Aucun cas de contamination par le VHB n’a été déclaré depuis 2005.

Le décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques prévoit qu’il est de la responsabilité de l’employeur d’évaluer le risque biologique et de mettre en place les procédures requises et la mise à disposition des matériels permettant de prévenir le risque de contamination biologique (Art. R. 231-62-3, alinéa 2e).

La piqûre avec une aiguille souillée est l’AES le plus à risque de contamination. Dans la majorité des cas, la piqûre survient après le geste, au retrait de l’aiguille, lors de son recapuchonnage, avec un matériel traînant ou déposé transitoirement.

En 2010, 17 039 AES ont été recensés dont la majorité (59,9%) est notifiée par les personnels paramédicaux. Les AES sont dûs dans 51% des cas à des actes infirmiers, 19% des actes chirurgicaux, et 4% des actes médicaux.
Dans 8 cas sur 10, les AES documentés sont des accidents percutanés. Les piqûres représentent 68% des cas, les projections 18%, et les coupures 11%. Le port des gants est absent dans 29% des AES. Et dans 26% des AES, il n’y avait pas de collecteur d’aiguille à proximité.

Il est à noter que la dernière contamination professionnelle par le VIH en France date de 2004 et fait suite à une projection massive de sang au niveau oculaire.

La CONDUITE A TENIR en cas d’AES, est présentée sur les sites du Geres (Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux) et atousanté (spécialisé dans les maladies professionnelles).

La conduite à tenir après un AES doit être connue de tous!
Elle est rappelée dans la circulaire inter-ministérielle n°2008-91 du 13 mars 2008 du Ministère de la Santé et du Ministère du Travail visant à préciser le dispositif permanent garantissant la possibilité d’un accès à une prophylaxie contre le VIH dans un délai court quelque soit le lieu et le mode d’exercice – public, privé ou libéral – de la personne victime d’une exposition à du sang potentiellement contaminant.

1/ NETTOYER ET DÉSINFECTER immédiatement:
• En cas de piqûre, blessure, contact avec une peau lésée:
– stopper l’activité en cours
– laisser saigner, MAIS NE PAS PRESSER POUR FAIRE SAIGNER
– nettoyer à l’eau et au savon, rincer abondamment, sécher
– réaliser l’antisepsie de la plaie par trempage au moins 5 minutes dans du Dakin®, ou de l’eau de Javel à 10° diluée au 1/10, ou de la BETADINE® dermique (jaune), ou de l’alcool à 70°.

• en cas de projection sur les muqueuses ou l’œil: rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique durant au moins 5 minutes.

2/ CONTACTER IMMÉDIATEMENT UN MÉDECIN RÉFÉRENT (pour la prophylaxie du VIH) ou le médecin des urgences de l’établissement le plus proche, si possible dans l’heure qui suit pour:
– évaluer l’importance du risque infectieux en fonction des éléments suivants: type d’exposition, profondeur de la blessure, type d’aiguille ou de matériel en cause, nature du liquide biologique, statut sérologique et clinique du patient source.
– initier si besoin une chimioprophylaxie au plus vite, et un suivi sérologique.

On rappelle que la mise en route rapide d’une prophylaxie post-exposition par un traitement antirétroviral adapté peut réduire de 80% le risque de contamination par le VIH.

EN PRATIQUE en Guadeloupe:
– CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes: Service des Maladies Infectieuses en semaine de 8h à 16h, sinon Service des Urgences.
– Centre Hospitalier (CH) de Basse Terre: Service des Urgences 7j/7 24h/24, ou CIDDIST du CHBT aux heures ouvrables.
– CH de Marie-Galante: Service des Urgences 7j/7 24h/24
– CH de Saint-Martin: Service des Urgences 7j/7 24h/24, ou CIDDIST aux heures ouvrables
– CH de Saint-Barthélémy: Service des Urgences 7j/7 24h/24

3/ RECHERCHER ACTIVEMENT LE STATUT SÉROLOGIQUE DE LA PERSONNE SOURCE avec les tests suivants:
– tests rapides d’orientation et de diagnostic (TROD), à confirmer ensuite par une sérologie VIH.
– sérologie VHC.
– sérologie VHB complète.

NB1: Si la personne source est porteuse connue du VIH, avec son accord, contacter son médecin pour adapter le traitement post-exposition de la personne exposée.
NB2: ce que dit le droit concernant le fait de pratiquer un test VIH sans le consentement.

4/ FAIRE ÉTABLIR UN CERTIFICAT MEDICAL INITIAL (sur un formulaire violet d’Accident du Travail/Maladie Professionnelle), par le médecin qui vous prend en charge, utile seulement si vous avez souscrit une assurance volontaire individuelle auprès de votre Caisse.
Et dans ce cas, vous devez envoyer, dans les 48h, à la CGSS de votre lieu de résidence, le certificat médical ainsi que le résultat du test sérologique pratiqué avant le 8ème jour suivant l’AES.

NOTE EXPLICATIVE IMPORTANTE, sur la couverture «Accident du Travail – Maladie Professionnelle» des libéraux: Les praticiens et auxiliaires médicaux libéraux, même conventionnés ne bénéficient pas de la prise en charge spécifique de la branche Accident du Travail-Maladie Professionnelle prévue au titre IV du code de la Sécurité Sociale (couverture à 100% des soins, appareillages et pharmacie et versement dès le 1er jour d’indemnités journalières), la condition de subordination (employeur/salarié) faisant défaut (articles L411-1 et L412-1 du code de la Sécurité Sociale).
Il est donc possible de souscrire une assurance volontaire individuelle auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie, en faisant une demande sur le formulaire S6101C ou cerfa 11227*02.
La cotisation est basée de les revenus libéraux (compter dans les 50€/trimestre). Les prestations sont celles prévues par la législation relative aux accidents du travail, à l’exception de l’indemnité journalière pour incapacité temporaire.
Cependant cette assurance n’est pas indispensable.
En effet, en l’absence de cette couverture spécifique, vous serez pris en charge au titre de la branche maladie comme pour n’importe qu’elle maladie, c’est-à-dire selon le taux de remboursement et le tarif conventionnel applicables (et non à 100% comme pour la branche « accidents du travail »).
Si vous bénéficiez d’une complémentaire-santé, elle prendra en charge la part restante.

5/ FAIRE LE SUIVI SEROLOGIQUE jusqu’au 3ème mois qui suit l’AES (ou 4ème mois si un traitement prohylactique a été prescrit). Ce suivi peut être prolongé jusqu’au 6ème mois en cas de risque VHC.
Adresser à la caisse le résultat des sérologies pratiquées au 3ème mois (ou 4ème mois si un traitement prophylactique a été prescrit).

6/ FAIRE ETABLIR UN CERTIFICAT FINAL au 6ème mois si tests négatifs, ou à la fin des soins, (toujours si vous avez souscrit l’assurance volontaire).

Sources: article Couverture Risque Accident Travail/Maladie Professionnelle pour le libéral sur le forum des l’internat Antilles-Guyane, et Procédure Ameli-Val d’Oise, en cas d’AES pour les infirmiers libéraux
Biblio: http://www.cclin-sudouest.com/pages/thema_aes.html

Article relu et corrigé par le Dr François BISSUEL, du CIDDIST du CHBT.

Dépistage du VIH, en Guadeloupe.

Les TESTS de DÉPISTAGE:
– la sérologie de dépistage:
Il s’agit d’un test ELISA combiné (détection simultanée des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de l’antigène p24). Prescrit par un médecin ou une sage-femme, il est réalisé en laboratoire d’analyse, où il est coté B54 = 16.74 euros, et pris en charge à 100% par la CGSS.
– le test rapide d’orientation du diagnostic (TROD) proposé dans les lieux de dépistage gratuit, et en attendant les résultats de l’étude en cours sur la faisabilité en ville, certaines associations sont habilitées (ENTRAIDE GWADLOUP, AIDES, et Sida Liaisons Dangereuses à St Martin).

Les LIEUX de DÉPISTAGE gratuit en GUADELOUPE sont:
1/ les CIDDIST (Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles), dont la liste (avec adresses, téléphones, et horaire d’ouverture) est disponible sur le site du COREVIH971:
– BASSE-TERRE: CIDDIST, anciens locaux des urgences du CHBT
– CAPESTERRE: antenne du CIDDIST du CHBT, local du planning familial
– LE MOULE: CCAS, rue Siban
– POINTE-A-PITRE:
• CLASS de Beauperthuy, à coté du centre R. Nainsouta
• Association Saint Vincent de Paul, Assainissement
– St MARTIN: 5 adresses.

2/ Les PMI, et CLASS (Centres locaux de Santé et Solidarité) où les sages femmes ont également été formées au TROD: adresses disponibles sur le site du conseil général.

3/ Les centres d’examens de santé (CES), proposent le test aux personnes majeurs, et aux mineurs avec l’accord des parents .

EN PRATIQUE en GUADELOUPE:
Le Dr Louis BEYSSAC a réalisé un travail pour sa thèse, qui a donné lieu à un article publié en novembre 2012, sous le titre «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe».

LES OBJECTIFS de cette étude étaient d’évaluer le niveau de connaissance des recommandations de 2009 et d’identifier les freins à la prescription du dépistage du VIH par les prescripteurs (médecins et sages-femmes).

LE CONTEXTE:
La Guadeloupe est le second département français pour le diagnostic et la prévalence de l’infection par le VIH et du SIDA.
En 2010, le taux de découvertes de séropositivité pour l’ensemble de la population française était de 97 cas par millions d’habitants, contre 517 en Guadeloupe (après la Guyane avec 1124 , et avant l’Ile-de-France avec 235), et pour un taux de dépistage par tests de 77 pour 1000 habitants en France, contre 164 en Guadeloupe, 168 en Guyane et de 134 en Martinique.
En 2006, les nouveaux cas diagnostiqués étaient à 58,7% asymptomatiques, 14,5% symptomatiques non SIDA, 13% au stade SIDA, et seulement 12,9% au stade primo-infection (phase cruciale pour le transmission). En France, sur la même période, ces pourcentages étaient respectivement de 52%, 12%, 14% et de 22%.
En données cumulées, entre 2003 et 2009, en Guadeloupe, le profil des nouveaux séropositifs était:
– 57.1% des cas entre 30 et 49 ans, avec un sex-ratio proche de 1
– 16.9% des cas entre 20 et 29 ans, avec un homme pour deux femmes
– 15.2% des cas entre 50 et 59 ans , avec une femme pour deux hommes
– 89 % des hétérosexuels, à 9,5 % des homosexuels ou bisexuels et à 1,4 % des usagers de drogue ou une transmission mère-enfant
– 57% de nationalité étrangère et 42% de nationalité française.

Les nouvelles recommandations (octobre 2009) de la HAS sur la stratégie et les dispositifs de dépistage, préconise un dépistage annuel pour les habitants et originaires de la Caraïbe.

LES RÉSULTATS montrent que pour les médecins, les principaux freins à la prescription du dépistage étaient :
– la consultation pour un autre motif (41%)
– le patient connu ou proche de son entourage (26%)
– l’absence de symptôme d’infection VIH (23%)
– la présence du partenaire (18%)
– l’absence prise de risque (12%)

Le profil du patient facilement dépisté est un homme ou une femme, de 20 à 39 ans, multipartenaire, hétérosexuel ou d’orientation sexuelle indifférenciée, né en Guadeloupe, assuré social , ayant une addiction.
A l’inverse le profil du patient difficilement dépisté est celui d’une femme, de plus de 50 ans, née en Guadeloupe, ayant ≥ 1 enfant.

A peine plus de la moitié (55%) des médecins connaissent les nouvelles recommandations, et 25.6% la recommandation de dépistage annuel pour les originaires et habitants de la Caraibe.
Par contre 95% des médecins savent vers quel spécialiste et/ou structure orienter.

En CONCLUSION:
Le niveau de connaissance des recommandations de 2009 est insuffisant.
Les freins à la prescription mis en évidence chez les prescripteurs guadeloupéens, montre l’importance de rappeler le caractère systématique et annuel du dépistage et de lever l’ambiguïté entre dépistage d’un patient asymptomatique et diagnostic d’un patient symptomatique.

Article relu par le Dr Louis BEYSSAC (médecin généraliste, faisant fonction d’interne aux urgences adultes et pédiatriques du CHUPPA) et le Dr Marie-Thérèse GOERGER-SOW (présidente du COREVIH971).

Source: «Identification des freins à la prescription du test de dépistage de l’infection au VIH par les sages-femmes et médecins en Guadeloupe» par les Dr Louis BEYSSAC, Dr P. KADHEL, Dr M-T. GOERGER-SOW et le Pr E. JANKY.

Dengue chez les enfants drépanocytaires.

Le Dr Séverine HOCQUELET, qui a soutenu sa thèse le 19 mars dernier, a accepté de partager avec nous les résultats et conclusions de son travail sur «LA DENGUE CHEZ LES ENFANTS PORTEURS DE LA DRÉPANOCYTOSE: Etude sur trois épidémies de dengue en Guadeloupe de 2005 à 2011, chez les enfants hospitalisés.»

Introduction:
La drépanocytose fut citée comme un facteur de risque de dengue sévère lors de l’épidémie de Cuba en 1981. Depuis, cette hypothèse n’a jamais été réévaluée. Notre travail consistait à décrire le profil clinico-biologique de la dengue chez les enfants drépanocytaires pour tenter de mettre en évidence une différence avec les enfants sains. Par ailleurs, nous avons recherché une disparité d’expression de la dengue entre les différents types de drépanocytose.

Matériels et méthodes:
Réalisée en Guadeloupe sur trois épidémies de 2005 à 2010, notre étude rétrospective et descriptive, a porté sur 28 enfants drépanocytaires hospitalisés pour dengue. Nous avons analysé les caractéristiques clinico-biologiques et épidémiologiques, ainsi que la prise en charge pendant l’hospitalisation.

Résultats:
Le délai de consultation moyen était de 2,7 jours. À l’entrée, la symptomatologie était principalement définie par de la fièvre (93%), des troubles digestifs (82%) et un syndrome algique (68%). Les anomalies biologiques étaient dominées par une thrombopénie (54%) et une cytolyse hépatique (93%), celle-ci étant beaucoup plus sévère chez les enfants hétérozygotes SC (allant jusqu’à plus de 225 fois la norme). 7 enfants (25%) ont présenté une dengue sévère, dont 4 enfants hétérozygotes SC ayant nécessité une hospitalisation en réanimation. Parmi eux, 2 sont décédés.

Conclusion:
Le taux de sévérité de 25% et de létalité de 7,1% laissent penser que la drépanocytose représente effectivement un facteur de risque de dengue sévère chez les enfants. Par ailleurs, les patients hétérozygotes SC connaîtraient un degré de sévérité supérieur aux autres types de drépanocytose.

MESSAGES A FAIRE PASSER en ville:
– Les patients drépanocytaires sont des patients à risque de complication de la dengue, et encore plus s’ils sont SC (défaillance hépatique notamment).
– Les patients drépanocytaires doivent consulter dès le 1er jour de fièvre ≥38.5°C comme le préconise les recommandations (et antibiothérapie systématique en attendant les résultats biologiques).
– Les AINS font partir de l’arsenal antalgique (pallier 2) et ils sont prescrit habituellement aux patients drépanocytaire, mais ce message doit être modulé en période d’épidémie de dengue (par exemple remplacement par la codéine).
– PAS de corticoïdes (risque accru de crise vaso-occlusive)
– Connaitre le taux d’hémoglobine de base des patients drépanocytaires (transfusion en cas de baisse ≥ 20%).

Article relu par le Dr Séverine HOCQUELET (médecin généraliste).

Angine: scores cliniques et TDR.

La majorité des angines est d’origine virale. Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) est le premier agent bactérien en cause dans l’angine, mais ne se retrouve que dans 25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte (son pic d’incidence se situant entre 5 et 15 ans).

Devant les limites du diagnostic clinique quand à l’étiologie d’une angine plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques:
– En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items clinique : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Mais chez l’adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible (seulement 56 % pour un score à 4)
– En 1997-1998, le canadien Mac Isaac propose d’améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l’âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans

Concernant la prise en charge des angines, les recommandations de 2005 sont toujours en vigueur (celles de 2011 n’ayant pas été publiées pour cause de conflits d’intérêts entre les experts et les firmes pharmaceutiques concernées…)

EN PRATIQUE, EN GUADELOUPE, on retiendra:
– pour se procurer les tests de diagnostic rapide (TDR): aller dans EspacePro en bas de la page d’accueil, dans «Commandes» ou par mail à l’adresse RPS qui transfère la demande au service concerné. Les frais sont entièrement pris en charge y compris le transport (le postier ne doit RIEN vous réclamer).
– les DOM sont considérés comme une zone à risque de RAA
– pas de TDR chez l’adulte ayant un score de Mac Isaac < 2, et pas de prescription d’antibiotiques, mais d’un traitement symptomatique
– TDR systématique pour les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score ≥ 2
– si TDR négatif → mise en culture
– si mise en culture ou TDR positifs → traitement antibiotique (amoxicilline en 1ère intention)

L’ETAT DES LIEUX réalisé par le Dr F.Martino dans le cadre de sa thèse, présentée en décembre 2012, sur « Utilisation des TDR et prise en charge de l’angine en médecine générale, évaluation des pratiques dans la région Guadeloupe » montre que :
• le score clinique de Mac Isaac n’est connu que par 36.4% des 110 médecins interrogés, même si ses items sont utilisés en pratique
• une sous-utilisation des TDR: moins de la moitié (43.6%) des 110 généralistes interrogés utilisent régulièrement le TDR
341 boites de tests ont été commandées en Guadeloupe, en 2011.
• les utilisateurs sont statistiquement plus jeunes, ont une patientèle jeune, suivent des formations en ligne, sont ou ont été maîtres de stage
• 79.2% des utilisateurs trouvent l’utilisation simple et la recommande, et 95.8% des médecins pensent que les patients apprécient le TDR
• les prescriptions sont influencées par le résultat du TDR dans 83.3% des cas, pour autant 66.6% des utilisateurs prescrivent une antibiothérapie après un TDR négatif
• une sur-prescription d’antibiotiques, même si près de 80% des prescriptions sont adaptées aux recommandations (pénicillines, pour une durée de 5 à 8 jours)
• les motifs de non utilisation sont: un temps rallongé de consultation, la mise à disposition des tests, le manque de crédibilité, et de formation.
• 80.6% des non utilisateurs sont près à modifier leur pratique.

Article relu par le Dr Frédéric MARTINO, médecin généraliste.

Sources: articles: « angine » de wikipedia, et « Angine, score de Mac Isaac et TDR »

Bilan 2010-2013 de la surveillance épidémiologique hebdomadaire, par le réseau sentinelle de Guadeloupe.

Le réseau des médecins sentinelles de Guadeloupe, existe depuis 1983, et compte en 2012, 46 médecins sentinelles pour la Guadeloupe et ses dépendances (21 en Grande-Terre, 19 en Basse-Terre, 3 à Marie-Galante, 2 aux Saintes et 1 à la Désirade).

Les médecins du réseau représentent 15,6 % de l’ensemble des médecins répartis de façon homogène sur le territoire (13 % en Grande-Terre, 17 % en Basse-Terre, 38% à Marie-Galante, 75% aux Saintes, et 100% à La Désirade) et sont considérés comme représentatifs de l’activité médicale de ville, ce qui permet à partir notamment des déclarations de cas hebdomadaires des estimations pour l’ensemble de la population guadeloupéenne, et des courbes épidémiologiques de suivi comme celles présentées ci-dessous sur:

1) LA DENGUE (ou plus exactement les syndromes dengue-like) : avec mise en évidence l’épidémie de 2010 à DENV-1 et 4.
2) LA GRIPPE (ou plus exactement les syndromes grippaux), avec mise en évidence de l’épidémie 2010-2011 (17 100 cas estimés)

3) LA BRONCHIOLITE avec identification de VRS en 2012.

4) LES CONJONCTIVITES, avec l’épidémie de 2010-2011, et ses 2 pics à 340 cas estimés/semaine.

5) LES GASTRO-ENTÉRITES AIGUËS (GEA) , avec des épidémies annuelles (16 000 cas estimés en 2011-2012).
6) LA VARICELLE, avec l’épidémie de 2011 (5500 cas estimés).

Source: le réseau de médecins sentinelles de Guadeloupe, bilan 2011-2012, InVS

Voir aussi les bilans 2011-2012 des réseaux de médecins sentinelles de St Martin et St Barth, et de Martinique.

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe