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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Maladies à déclaration obligatoire…tous « sentinelles ».

Nous sommes tous des sentinelles notamment lors du signalement d’une maladie de la  liste des 31 maladies à déclaration obligatoire.

Retenir en Guadeloupe:
– La dengue est exclue de la liste.
– La rougeole dans le contexte mondial (recrudescence) et régional (cas groupés début 2011 à Saint-Martin).
– Le choléra dans le contexte de proximité avec Haiti, et des 2 cas confirmés à Saint Martin en 2012.
-Les TIAC (Toxi-Infections Alimentaires Collectives), y penser et les signaler sans attendre au 05 90 410 200 et/ou en utilisant la fiche de signalement.

NOTA BENE:
-Les cas de ciguatera sont à signaler dès le premier cas (à la différence des TIAC par définition ≥ 2 cas)
-L’infection à VIH, le paludisme d’importation, la tuberculose… sont des diagnostics biologiques déclarés par les laboratoires.

A lire: BVS 2013-01 spécial MDO dans les DFA

Point sur la LEPTOSPIROSE aux Antilles.

Point sur la leptospirose à partir de 2 sources récentes:
– le Bulletin de Veille Sanitaire, Antilles-Guyane, juillet 2013, sur la leptospirose en Guadeloupe et Martinique, avec plusieurs volets: épidémiologie, incidence, diagnostic, clinique, traitement, prévention…
– le rapport de l’INVS sur l’incidence de la leptospirose aux Antilles en 2011 qui avait été présenté aux 3èmes JIRVS (3èmes Journées Inter-Régionales de Veille Sanitaire des Antilles-Guyane, au Gosier, en octobre 2012).

lepto chiffres

On retiendra en Guadeloupe, en 2011:
– une incidence annuelle estimée à 69.4 cas pour 100 000 habitants (contre 0.47 en métropole), avec 89% des cas entre juillet et décembre.
 – une incidence cas hospitalisés de 26/100 000 habitants
– une incidence cas sévères (décès et/ou admission en service de réanimation et/ou épuration extra-rénale et/ou ventilation mécanique) de 5.2/100 000 habitants
– une létalité estimée à 3%.

L’étude en Guadeloupe, en 2011, a porté sur :
– 687 cas évocateurs (syndrome dengue-like): 512 en hospitalier (dont 100% prélevés) et 175 en « cabinet de ville sentinelle » (dont 47% prélevés).
– 126 cas confirmés (115 en hospitalier soit 22% des prélèvements, et 11 cas en ville soit 13% des prélèvements).
• 87% étaient des hommes (109/126, soit un sex ratio de 6.4)
• 65% d’entre eux (81 cas) avaient entre 20 et 59 ans, 29% plus de 60 ans (37 cas) , et 7% moins de 20 ans (8 cas).

Infections Sexuellement Transmissibles (IST) en Guadeloupe.

Rappel sur les IST:
orsag 3

D’après l’étude REGLIST de ORSAG en 2010, les taux de positivité (proportion de tests positifs pour 100 tests réalisés) en Guadeloupe sont les suivants :

orasg xx

A noter:
– La recherche du HPV par PCR sur prélèvement vaginal, ne se fait qu’à la suite d’anomalies du frottis cervico-vaginal (ASC-US). Le taux de positivité retrouvé est de 34.5%, ce qui étendu à la population générale donne une prévalence de 24.6%.
– La recherche de mycoplasmes se fait par culture sur prélèvement génital ou sanguin. Le taux de positivité (34.5%) n’est pas interprétable, sans le décompte des germes, qui permet de distinguer l’infection, du portage simple qui est chez la femme de 50% pour U.urealiticum, et 15% pour M.hominis.

On retiendra:
– Le diagnostic chlamydia se fait par PCR sur prélèvement vaginal (la sérologie n’a plus lieu d’être prescrite). Il reste peu demandé, alors qu’on retrouve un taux élévé (3.8%) de positif.
– Le taux de 1.6% de portage de l’AgHBs (près de 3 fois celui de la Métropole: 0.65%)

Coût indicatif de ces examens de dépistage, en euros:
– sérologie VIH: B54 = 16.74
– AgHBS: B55 = 17.05
– AcantiVHC: B60 = 18.6
– TPHA + VDRL: B20 = 6.2
– recherche de gonocoque à l’examen direct sur prélèvement génital: B140 = 43.4
– recherche de mycoplasme après culture du prélèvement sanguin ou génital: B40 = 12.4
– PCR chlamydia sur prélevement vaginal: B85 =26.35
– PCR HPV sur prélèvement vaginal: B140 = 43.4

Point sur l’HEPATITE B.

L’HEPATITE B: 
– est une infection virale (VHB)
– très contagieuse (50 à 100 fois plus que le VIH)
– transmissible lors des relations sexuelles, par le sang ou ses dérivés, de la mère à l’enfant lors de l’accouchement et par contacts intra-familiaux
– présente chez 1,6 % de la population guadeloupéenne, soit 3 fois plus que dans la population générale métropolitaine (0.65%)
– responsable de 2400 infections aiguës/an
– asymptomatique dans 70% des cas
– évolue vers la chronicité (persistance de l’AgHBs > 6 mois) dans 5 à 10% des cas.
– responsable de 1300 décès/an en France dont 50 à 60 décès/an en Guadeloupe.

Il existe un VACCIN efficace (pour lequel il y a eu une polémique non fondée sur le risque de déclencher une sclérose en plaque).
En Guadeloupe, la couverture vaccinale est de 73.5% chez les enfants de 2 ans, contre 41,9 % en métropole.

En France, le DEPISTAGE de l’antigène HBs (AgHBs) est obligatoire au 6ème mois de grossesse, et pour la population générale plusieurs stratégies de dépistage biologique des hépatites virales sont proposées par l’HAS avec des avantages, inconvénients, et coûts (B=0.31 euros) à prendre en compte.

Rappel sur l’interprétation des marqueurs sérologiques
– AgHBs (B55=17.05 euros), signe la présence du VHB
– Ac-antiHBs (B60=18.6 euros), anti-corps protecteur signe la guérison, ou la vaccination (efficace si taux > 10Ui)
– Ac-antiHBc (B60), signe un contact viral (récent ou ancien)

En pratique: le schéma qui semble le plus « rentable » (B115=35.65 euros) est l’AgHBs associé à l’Ac-antiHbs, qui permet de savoir si le patient est infecté ou non (si oui bilan à compléter), et s’il est guéri ou vacciné (si oui pas besoin de renouveler le dépistage).

En cas de suspicion d’hépatite chronique (AgHBs positif et Ac-antiHbs négatif), il convient de compléter le bilan avec : AgHBc (B60=18.6 euros), AgHBe (B70=21.7 euros), dosage ARN viral VHB (B150=46.5 euros), et ALAT.

En cas d’HEPATITE CHRONIQUE confirmée, la charge virale est le marqueur clé qui permet de distinguer:
– le portage chronique asymptomatique (charge virale faible et ALAT normales), avec un taux de guérison (séroconversion HBs) spontanée de 3 à 5 % par an.
– l’hépatite B chroniqueactive (charge virale élevée et ALAT > 2 à 5 fois la normale), dont la gravité et l’évolutivité sont déterminée par l’histologie (score METAVIR).

Les objectifs du traitement sont:
– virologique : rendre indétectable l’ADN VHB
– biochimique : normaliser les transaminases
– sérologique : obtenir la séroconversion HBe (si Ag HBe positif) associée à l’arrêt de la réplication virale et à une évolution favorable vers la guérison (séroconversion HBs)
– histologique : réduire la fibrose et prévenir la cirrhose et la cancérisation (à dépister par l’échographie hépatique et le dosage annuel de l’alpha-FoetoProteine)
L’arrêt de la multiplication virale, est obtenu dans 80% des cas.

Sources: BVS novembre 2010, BEH juillet 2012, spécial hépatites B et C, guide hépatite B chronique, BEH-Web mai 2011, item 83 sur infectiologie.com, Etude REGLIST ORSAG 2010

Article relu et corrigé par le Dr Magali DURAND, gastro-entérologue.

Point sur les recommandations de prise en charge de la DENGUE.

– Les dernières recommandations OMS datent de 2009 et sont principalement basées sur le test du tourniquet: technique peu répandue chez nous et dont la reproductibilité et fiabilité sont encore débattues…

– Pour la prise en charge des adultes: Le document « dengue et conduite à tenir en phase épidémique » produit par l’ARS Martinique en 2009, a l’avantage de rappeler la clinique en 3 phases de la maladie, de produire un organigramme qui différencie clairement les patients à risque ou ayant des signes d’alerte, du « patient type » (le plus fréquent, sans pathologie associée, ni signe de complication), et de proposer une prise en charge adaptée à ces différents patients.

– Concernant les enfants: les recommandations de l’ARS Guadeloupe, qui s’inspirent de publications de 2007, préconisent un bilan biologique assez mal défini, systématique pour TOUS les patients et avant J3… ce qui semble abusif et ne cible pas la phase critique (classiquement autour du 5ème jour).

Un des objectifs du RETEX dengue qui a réunit en novembre 2011 des biologistes, infectiologues, pédiatres, urgentistes, épidémiologistes… des 3 DFA, est justement de formuler de nouvelles « recommandations d’orientation et de prise en charge des patients (adultes et enfants) suspects de dengue » notamment destinées aux médecins de ville, et qui répondent à « quel bilan biologique? pour qui? et quand? »
Nous nous en ferons évidemment l’écho dès quelles seront disponibles…

3èmes Journées Inter-Régionales de Veille Sanitaire des Antilles-Guyane, octobre 2012.

3eme JIRVS
Les 3èmes JIRVS Antilles-Guyane ont eu lieu au Gosier les 26 et 27 octobre 2012. Le BVS-AG, aout-sept.2012 y est consacré, avec des résumés des communications, et sur le site de l’INVS un accès en ligne aux diaporamas supports des communications orales, classées par sessions:

– veille et recherche (surveillance animale, génotypes du BK…)
– international (règlement sanitaire, alertes…)
– environnement ( chlordécone, algues, brumes du Sahara…)
– santé publique (cancers, vaccinations…)
– émergences (grippe, chikungunya…)
– infectieux (dengue, rubéole, rougeole, VIH…) avec une session spéciale leptospirose (incidence et mortalité, cas groupés…)

Point sur la BRONCHIOLITE.

Définition de cas : dyspnée expiratoire avec signes obstructifs et difficulté à tousser survenant dans un contexte infectieux chez des enfants âgés de 0 à 2 ans.

Epidémies de bronchiolite en Guadeloupe depuis 2009 (source : INVS)

La bronchiolite est une affection respiratoire fréquente (30 % de la population concernée chaque année, en metropole), problème de santé publique
– épidémies saisonnières (automne-hiver)
– virus causal est le virus respiratoire syncitial (VRS) dans 60 à 90% des cas :
– transmission directe ( voies aériennes) et indirecte (contact des mains et surfaces infectées)
– incubation de 2 à 8 jours
– le diagnostic est clinique : rhume banal (3-4 j) plus ou moins fébrile (<   38,5°C), accompagné d’une toux sèche et tenace, et d’une dyspnée expiratoire sifflante.
– guérison spontanée est habituelle en 1 à 4 semaines
– la prise en charge recommandée (ANAES 2000) est basée sur l’hygiène des mains et des surfaces, la surveillance (alimentation, hydratation, et signes de gravité), le désencombrement des voies aériennes, le couchage proclive, la kine respiratoire si encombrement.

Une fiche bronchiolite INPES d’information à distribuer aux parents est disponible.

La présence de critères de gravité (1% des cas) impose l’hospitalisation :
– aspect “ toxique ” (altération de l’état général)
– survenue d’apnée, présence d’une cyanose
– fréquence respiratoire > 60/minute
– âge < 6 semaines
– prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois
– cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
– saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 %
– troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation (perte de poids > 5%)
– difficultés psychosociales
– présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique.

A lire: l’article PRESCRIRE qui a fait polémique en décembre 2012 chez les kinésithérapeutes… avec les résultats d’une synthèse méthodique d’un groupe du Réseau Cochrane sur neuf essais randomisés kinésithérapie respiratoire versus absence de kinésithérapie respiratoire, chez 891 des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite, avec une balance bénéfices-risques défavorable.

Source: Agence Nationale d’accréditation et d’Evaluation en Santé, Union Régionale de Médecins Libéraux d’Ile de France. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Conférence de consensus. Paris : ANAES 2000;1-23. Conférence de consensus ANAES 2000 : prise en charge de la bronchiolite