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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Reco prévention et dépistage du Cancer du col utérin.

Rappels sur l’histoire naturelle de l’infection HPV:
– 80% des cas : élimination du virus en quelques mois
– 20% de persistance virale, à l’origine après plusieurs années de cellule pre-cancereuse (CIN 2-3)

Le cancer du col de l’utérus c’est 3000 nouveaux cas /an en France et 1100 décès/an en lien, alors en attendant le Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Uterus (DOCCU) de nouvelles recommandations s’appliquent en PREVENTION et DEPISTAGE:

1) PREVENTION: LA VACCINATION
La recommandation de l’HAS du 16/12/2019, porne l’élargissement de la vaccination avec « Gardasil 9 pour toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à deux doses (M0, M6), avec un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes (hommes et femmes) de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à trois doses (M0, M2, M6), est enfin applicable depuis le 08/12/2020avec parution du decret au JO du 04/12/2020 et remboursement effectif à 65% »,  et on peut aussi appliquer un schéma à 2 doses (M0 et M6-12 mois)

2) DEPISTAGE
Le prélèvement (frottis , comme «  frotter  » le col) reste le même, effectué par le gynéco, le généraliste, la sage femme ou au laboratoire…
2a) Avant 25 ans: pas de frottis : du fait du délai avant l’apparition de lésions, et de la balance défavorable des sur-traitement (conisation) chez les femmes jeunes avec repercussion sur les grossesses à venir (beances du col…)

2b) Entre 25 et 29 ans: dépistage cytologique des lesions car compte tenu de la fréquence du portage HPV, et la clairance virale (elimination spontannée dans 80% des cas): le test HPV n’est pas recommandé (il serait trop souvent positif).
–> frottis cervico-vaginal pour cytologie (+ test HVP-HR sur le même prélèvement si ASC-US ou AGS), 1er à réaliser à 25 ans
CAT si négatif: refaire à 1 an (si 1er frottis) puis tous les 3 ans
si positif ASC-US ou AGS –> test HPV-HR sur le même prélèvement
si lesions de haut grade –> colposcopie pour biopsies ciblées

2c) Entre 30 et 65 ans :le dépistage des femmes à risque par portage persistant de l’HPV-HR (Haut Risque: HPV 16 et 18)
–> frottis cervico-vaginal pour test HPV-HR (+ cytologie reflexe sur le même prélevement si positif) , tous les 5 ans
CAT si négatif : refaire après 5 ans
si positif –> cytologie “reflexe” sur le même prélèvement

!!!! les femmes ayant un ATCD d’HPV+ ou de lésion, ne rentrent pas dans le dépistage , mais dans le suivi:
si conisation –> HPV à 6 mois puis 3 ans
si apres conisation HPV + –> colpo d’emblee
et faire continuer apres 65 ans le suivi gyneco avec cytologie

Pour vous aider:
– dans la mise à jour de vos connaissances, plusieurs DPC sont proposés
– dans la prise de décision, le référentiel suivant CAT devant une cytologie anormale et l’application algorythme développée sur 360 médics et le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

Evolution de la PEC COVID avec l’amélioration des conditions.

L’amélioration des conditions c’est:
– l’oxygène en ville à nouveau disponible (grâce à l’importation de concentrateurs)
– la diminution du nombre de contaminations et donc de la charge de travail (diagnostic + déclaration des nouveaux cas, et leurs contacts)
– l’accès « normalisé » aux transports sanitaires y compris SMUR, aux urgences , aux hospitalisations et aux lits de réa (grâce aux renforts, à l’augmentation de l’offre de lits, et surtout grâce à la diminution de la demande), pour les patients qui le justifient.

Du coup , la cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe,  abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel prenant en compte l’indice de fragilité du patient, ses antécédents, son pronostic à court et long terme pour discuter de la pertinence de l’admission en soins critiques.

Dans les cabinets, le diagnostic et la prise en charge des patients déssaturants, fait la place aux patients sortants d’hospitalisation avec ou sans oxygène ou insuline (nombreuses décompensations diabétiques suite aux corticoïdes prescrits)

Dans la même lignée que mon article précédent qui tachait de faire le lien entre la ville et l’hopital pour la prise en charge des COVID graves … je tache cette fois de faire le lien hopital/ville et surtout medecin traitant/IDE dans la prise en charge des patients oxygéno-requerants : prescription et surveillance de l’oxygène à domicile.

1er CAS: le patient oxygénorequérant, QUI N’A PAS ENCORE d’OXYGENE
En général il s’agit d’un patient ayant:
– des signes de COVID depuis une semaine ou plus (pas toujours diagnostiqué si ne s’est pas fait testé…)
– une dyspnée à l’effort puis au repos, voir des signes de lutte, tirage …
– une polypnée avec fréquence respiratoire (FR) augmentée > 20/min
– une saturation Air Ambiant (AA) inférieure à 95%
Vous l’aurez compris les outils indispensables sont le saturomêtre et le chronometre
Pour rappel la fiche reflexe avec les critères de gravité: https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

Vous devez faire la part entre:
1) le patient non gérable en ville : avec notamment d’emblée des signes de gravité: Sat<90%, FR > 30, signes de lutte, comorbidité à risque … ou non organisable en ville (pas d’O2, pas de sécu…)
Pour lui : faites le 15, en vous rappelant les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie).
Une fois transporté aux urgences COVID, le patient sera bilanté, réévalué, et en général hospitalisé.

2) le patient gérable en ville (entre 95 et 90% , sans polypnee, ni signes de lutte), pour qui vous arrivez à organiser l’oxygenothérapie à domicile avec le prestataire, et la surveillance par un(e) IDE.
Pour lui: Prescrire selon la fiche reflexe:
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
Commencer par exemple à 3l/min d’O2, et adaptation avec comme objectif une Sat > 95%
+ anticoagulation preventive tant que dure l’oxygénothérapie (car le patient « branché » est moins mobile)
+ cortico 10j + IPP 10j + ivermectine 1 fois (en prévention de l’anguillulose maligne)
+ la surveillance matin et soir par IDE (Sat sous O2, Sat AA, FR, FC, TA, Température, Dextro à jeun)

En collaboration avec l’IDE vous pourrez suivre les besoins en O2, et adapter les débits (objectif de saturation > 95% sous O2). Si votre patient reste stable puis diminue sa consommation, vous avez tout gagner.
Si à l’inverse il augmente sa consommation d’O2 jusqu’au maximum délivré par le concentrateur, il faut réévaluer les options et ne pas hésiter à appeler le 15, et réorienter vers les urgences.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3216861/fr/covid-19-proposer-une-oxygenotherapie-a-domicile-une-modalite-adaptee-pour-certains-patients

Je partage avec vous:
– prescription type surveillance IDE COVID
– prescription type O2 à domicile
– la liste des prestataires en O2

« la fiche technique » oxygénothérapie et COVID
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/11/SPLF-COVID19-FOCUSO2-06112020.pdf

2eme CAS: le patient oxygénorequérant, QUI SORT D’HOSPITALISATION AVEC DE l’OXYGENE
En théorie la surveillance par IDE à domicile est prescrite… SAUF QU’EN PRATIQUE :
a) les prescriptions varient +++ d’une structure hospitalière à l’autre:
1 ou 2 passage/jour
durée 7 à 15j
détail de la surveillance (Sat sous O2 ou AA non précisé, FR non demandée…)
objectif de Sat non précisé, ni indication sur l’adaptation du débit
anticoagulation prescrite avec une durée limitée ou jusqu’à la fin de l’O2
…
b) les IDE de ville ne font remonter les infos ni aux médecins prescripteurs hospitaliers, ni aux médecins traitants de ville
RESULTAT On voit arriver (en AA au cabinet) après des délais variables… des patients avec en général leur CRH (compte rendu d’hospitalisation) et leur ordonnance de sortie, mais sans la feuille de surveillance effectuée à domicile, sans les coordonnées de l’IDE en charge, et qui sont toujours sous O2 au débit prescrit à la sortie, sans aucune adaptation…
1) les débits ne sont pas adaptés
2) on gaspille de l’O2 pour des patients qui n’en ont peut plus besoin
3) les patients toujours « branchés » inutilement , restent peu mobiles , donc augmentent leur risque thrombo-emboliques…
c) les médecins traitants eux même ne savent pas quoi faire de l’O2 (ou de l’insuline) avec lesquels les patients sortent.

C’est là que je partage avec vous mon expérience en unité COVID:
1) DEBIT O2 PRESCRIT : les patients sortant (sous 3l maximum en général) sont en principe « sortis d’affaire » et en phase de diminution de leurs besoins en O2, jusqu’au sevrage qui est donc à faire en ville.
2) LE SEVRAGE: il est progressif, et guidé par la saturation sous O2 et AA.
Le protocole doit être prescrit par le médecin, pour être appliqué par l’IDE:
En pratique, à chaque passage (idéalement matin et soir) l’IDE doit prendre la Sat sous O2 au débit habituel, et adapté les débits en fonction:
si Sat O2 > 96%: diminuer de 1L/min le débit d’O2 au passage du MATIN exclusivement, contrôle présentiel 15-20 minutes après la ↓ de l’O2 et aux passages suivants
s’il s’agit du passage du soir, confirmer et envisager la diminution de l’O2 le lendemain matin
si Sat O2 entre 92 et 96% : Ne pas modifier le débit d’O2, contrôle aux passages suivants
si Sat O2 < 92%: Vérifier la qualité du signal et les conditions de mesure , Si valeur confirmée, augmenter le débit d’O2 par incréments de 0.5L/min jusqu’à obtenir Sat > 95%.
Aviser immédiatement le médecin traitant ou référent, sinon le 15.
Le sevrage est réussi, quand la saturation se maintient > 95% (y compris à l’effort) pendant au moins 48h sans oxygene. L’oxygénothérapie et la surveillance peuvent alors être interrompus.
A l’inverse en cas de difficulté au sevrage, ou d’absence de sevrage à J12, l’IDe doit prendre contact avec le médecin traitant ou référent.

Je partage avec vous l’Ordonnance type surveillance IDE sevrage O2, inspirée de l’exemple suisse: https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/sevrage-oxygenation-domicile-post-hospitalisation.pdf

3) ANTICOAGULATION: tant que le patient est sous O2, il doit être anticoagulé de façon préventive selon les recommandations, et donc aussi avoir sa surveillance plaquettes
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749203/anticoagulation

4) GLYCEMIES: la corticothérapie, en général prescrite 10j (et donc terminée à la sortie du patient), déséquilibre ou décompense des diabètes connus ou pas… et équilibrés ou pas… antérieurement.
En hospitalisation, les ADO sont arrêtés par les endoc, et remplacés par les schémas basal-bolus. Les patients sortent donc avec une insuline lente et 3 rapides, des dextros à faire 3 fois par jour avec IDE.
Les patients et particulièrement les diabétiques ont la consigne de revoir leur médecins dans les 10 jours pour faire le point sur le traitement et notamment le diabète.
Avec l’arrêt de la cortisone, et les diabètes correctement équilibrés avant COVID, la diminution des besoin en insuline doit en principe permettre assez rapidement la réintroduction des ADO et notamment la metformine, et l’arrêt des insulines rapides, puis lente (quand après diminution progressive on arrive vers 10UI de lente/jour).
A lire toujours chez les suisses: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2021/revue-medicale-suisse-747/faut-il-changer-le-traitement-antidiabetique-en-periode-covid-19

Retour sur la PEC COVID « de catastrophe » au pic de la 4ème vague.

La cellule de crise CHUG du 06/09 et la cellule de crise territoriale du 07/09 ont acté la fin de la priorisation de l’accès aux soins critiques selon les critères de médecine de catastrophe.
La procédure ci-dessous est donc abrogée et remplacée par le fonctionnement habituel.

Pour qu’on oublie cependant pas… parce que cela pourrait aussi encore nous servir… mais surtout parce qu’on apprend de ce qui ne nous tue pas…

RAPPEL de la PEC des COVID GRAVE en médécine de catastrophe :
patients avec signes de lutte, FR >30, Saturation<95%
https://www.karucovid.com/protocole/c/0/i/54363812/protocole-urgences-covid

« TRIAGE », en fonction de l’âge et des comorbidités associées.
Fiche reflexe priorisation à partir de la quelle est remplie la fiche LATA actuellement utilisée au CHU pour les décisions d’admission/refus en soins critiques ou réa

– le patient « VERT » jeune <50 ans, sans comorbidité, qui déssature de façon importante, et à qui il faut donner toutes les chances, pour lequel il faut appeler le 15, HOSPITALISER, et qui en cas d’aggravation sera accepté en réa
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54749425/algorithme-oxygenation-optiflow

– le patient « ROUGE » >70 ans , avec plusieurs comorbidités (ex DNID, HTA, 120kg… et on en a beaucoup comme ça!), pour qui le 15 refusera le transport, et dans tous les cas d’emblée récusé pour la réa, et donc à prendre en charge A DOMICILE .
En fonction de la déssaturation et de l’état général vous pouvez organiser l’oxygénothérapie en ville (si vous arrivez à trouver un prestataire), et mettre en plus le protocole recommandé pour les patients oxygénorequérants avec surveillance par IDE à domicile
https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe
et voir l’évolution à 48-72h.
A l’inverse si d’emblée détresse respiratoire, ou aggravation rapide (désaturation, signes de lutte), il faut organiser rapidement la prise en charge palliative; idéalement faire intervenir l’HAD qui installera la morphine et midazolam avec pousse seringue, sinon vous aider de la recommandation de prise en charge des détresses respiratoires asphyxiantes http://www.sfap.org/system/files/propositions_therapeutiques_dyspnee_asphyxie_covid_0.pdf , et notamment pages 1 à 4 avec les protocoles SCut ou percutané.

Petite astuce: Ayez sur vous du DUROGESIC 50 et 75, du SCOPODERM, et du VALIUM en gouttes , au moins pour commencer immédiatement.
Exemple pour une dame de 96 ans, algique d’emblée avec respiration abdominale paradoxale, j’ai sans trop d’espoir mis SOLUPRED 40, et CALCIPARINE, et commencé avec DUROGESIC 50 + VALIUM 15 gouttes matin et soir. Réévaluation toutes les 8-12 heures avec IDE, nécessité de majoration des doses d’antalgie (DUROGESIC 50 +25+50 et VALIUM passé à 20 gouttes toutes les 4 heures) , jusqu’à sédation (patiente inconsciente, disparition des signes de lutte), elle est décédé à H72 à la maison… la famille n’admettant toujours pas que c’est la COVID qui a provoqué le décès…

b) le patient « ORANGE » autour de 60 ans, avec +/- de comorbidités, que le 15 acceptera de prendre en charge, qui sera accepté en médecine COVID, si pas gérable en ville, mais qui s’il se dégrade ne sera pas prioritaire pour une admission en réa (fonction notamment de l’occupation des lits)… https://www.karucovid.com/page-lat/c/0/i/53590484/feuille-de-decision-d-admission-des-patients-en-unite-de-reanimation
et a qui il faut commencer sans tarder le protocole en ville , https://www.karucovid.com/protocoles-1/c/0/i/54748998/fiche-reflexe, avec surveillance par IDE, et réévaluer , en portant particulièrement attention aux dextro si diabétique.

Quand vous appelez le 15, voilà les infos qui comptent: Age, IMC, comorbidités, saturation AA, FR, signes de lutte, FC, date des 1ers signes, date du test +, traitement déjà entrepris (date début oxygène et corticothérapie)

Vous l’aurez compris, pour les patients qui arrivent en unité COVID, on regarde:
– age/IMC/comorbidité (le diabète pose problème car la corticothérapie crée ou aggrave les déséquilibres, sans compter les patients qui malades arrêtent de prendre leur traitement habituel…)
– le degré d’atteinte au scanner (sévère entre 50 et 75%), +/- association avec EP
– leur degré d’oxygénorequérance (jusqu’à 4l rassurant, au dessus de 9l préoccupant), et l’évolution des besoins

Exemple, on se méfie +++ du jeune de 22ans avec 145kg et 9l O2 , ou de la dame de 66 ans avec atteinte 75% qui nécessite 12l O2.
Et c’est comme ca que malheureusement on en vient pour Mme A 68 ans, HTA, DNID , IMC 28, qui sous O2 max (15l) au masque, depuis 12h, désature, puis présente des signes de lutte… à commencer puis titrer la morphine + midazolam jusqu’à sédation profonde, et décès…

Clairement on ne sauve pas tout le monde… entre pénurie d’oxygène, de transport, de places en médecine, en réa… de médecins, absents, ou qui ne font pas de visite… les appels qui se multiplient: les patients, les familles, le 15, le prestataire l’O2, les IDE… les journées qui s’allongent… et tous ceux après 18 mois, encore dans le déni… alors que les chiffres ne faiblissent pas…
Après la bataille, il restera les vaccinés, et on comptera les morts… et les soignants en souffrance auxquels je rappelle l’existence du numéro d’entraide gratuit, anonyme et qui répond 24h/24: 08 00 288 038.
Nous sommes certes mieux préparés qu’au début de la pandémie, avec plus de connaissance sur la maladie et sa prise en charge, et vaccinés!!! ce qui change tout!
Nous sortirons obligatoirement changés de cette crise, mais pouvons espérer que le dicton se vérifie « ce qui ne nous tue pas, nous rend plus fort »

Je partage également avec vous:
la prescription type O2 à domicile
et la prescription type surveillance IDE COVID
et la liste des prestataires en O2

Enfin en cas de décès:
Remplir 1) pneumopathie COVID hypoxémiante 2) COVID avec date 1ers signes pour l’intervalle  3) les comorbidites
Cocher :  Obligation de mise en bière immédiate / Cercueil simple /Obstacle aux soins de conservation /Obstacle au don du corps à la science 
https://www.karucovid.com/procedures-1/c/0/i/53448744/deces-procedure-covid
Pour la facturation: rappel concernant le forfait 100 euros

Source principale, alimentée par Dr Marc VALETTE (CHUG) https://www.karucovid.com/

EXERCER: La revue des Généralistes Enseignants.

EXERCER est la revue francophone de médecine générale à destination des professionnels de la santé et des étudiants.
Créée en 1989 par l’Institut Français pour l’Etude et le Développement de la Médecine Générale (IFED-MG), cette publication était à ses débuts un moyen « d’affirmer leur spécificité pour des généralistes qui aspirent à la légitime reconnaissance de la qualité de leur exercice ». La revue, vitrine des réflexions sur la pratique, l’étude et la recherche en médecine générale, était le vecteur de diffusion des multiples expressions de la discipline.
En 2001, l’IFED MG a passé le flambeau au Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE).

exercerEn 2008, le numéro 80 a inauguré une nouvelle dynamique avec une nouvelle démarche éditoriale scientifique, construite, progressive et réaliste. Le nouvel exercer est un bimestriel.
La nouvelle maquette d’exercer associe lisibilité et esthétique.
Les codes couleurs permettent d’identifier facilement la nature des articles : rouge pour la Recherche, bleu pour l’Enseignement, vert pour les articles didactiques concernant les Soins et orange pour la Formation et la partie Magazine.

Début 2010, le site de la revue Exercer est créé. Les internautes, abonnés, membres du CNGE ou visiteurs, peuvent y découvrir les contenus publiés récemment et accéder à ses archives.

Lombalgie et imagerie…

Dans le cadre d’une démarche commune avec l’Assurance Maladie pour réduire le nombre de certains examens d’imagerie non pertinents, la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) a produit cette affiche à l’attention des médecins et des patients demandeurs d’examens…qui s’appuie sur les recommandations internationales et celles de la HAS.
Et pour bien choisir l’imagerie pertinente, se reporter au Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

Dépistage des troubles des apprentissages.

Le dépistage des troubles des apprentissages… un sujet qui concerne tous les médecins (et paramédicaux) qui ont des enfants comme patients… mais combien d’entre nous sommes formés pour, ou avons les outils?

Le Réseau Grandir et l’URPS (Dr DULORME) ont organisés en juin 2018 une formation sur 3 jours des plus intéressantes avec la présentation par le Dr Catherine BILLARD. d’un outil validé: la Batterie Modulable de Tests (BMT), version « papier » (BMT-a) et surtout à venir la version numérique (BMT-i).
Pour ma part j’y allais un peu en « touriste » pour ma « culture générale et médicale » parfaitement consciente de ne pas du tout être compétente…et donc j’en suis repartie avec plein de nouvelles connaissances théoriques sur le langage et les apprentissages, et pratiques (tests) simples à mettre en place pour dépister.
J’espère mettre bientôt en ligne un article « médecine scolaire » avec des contacts, et un article « parcours de soins pour les enfants en difficultés » avec les intervenants, leurs contacts et leur attributions.
En attendant… je partage avec vous quelques repères et pistes simples (faciles et rapides donc utilisables au cabinet) pour DEPISTER les troubles de langage et des apprentissages (lecture et calcul) de nos petits (et plus grands) patients, avant d’orienter vers les médecins scolaires, le Réseau Grandir, les orthophonistes, le CAMPS… pour le diagnostic et la prise en charge.

*EN MATERNELLES: tester le langage oral et la compréhension.
L’enfant doit connaitre l’alphabet et les chiffres et pouvoir:
– identifier les syllabes (phonologie) (ex: 3 dans a/bri/cot), être  capable de répéter des syllabes et mots qui n’excitent pas (ex: mu muna poni…).
– nommer une image (évocation lexicale), et reconnaitre une image (compréhension lexicale) (ex: Ou est le chien? au milieu d’autres images)
– faire des phrases (expression syntaxique) , les répéter et les compléter (ex: un cheval/des…    il va a l’école/ils …)
– comprendre des consignes (compréhension syntaxique)  (ex: designer un grand carre rouge au milieu de plusieurs formes de couleurs et tailles différentes, au-dessus/au-dessous de la chaise…)
– compter jusqu’à 10 sans erreur (chaine verbale des chiffres) et avoir acquis le code numérique: analogique (la quantité), verbal (nom), et arabe (écriture)  (ex: IIIII, cinq, 5), ce qui lui permet d’appendre à ajouter et soustraire

*EN FIN DE CP: tester le langage écrit et le calcul
– en lecture; déchiffrer les lettres et les syllabes ex: ba/na/ne
– en dictée; écrire les lettres et syllabes, son prénom, une phrase comme par ex « il joue aux billes dans la cour »
– en calcul; compter parfaitement jusqu’à 100, savoir lire des nombres comme par ex 17-35-43-71

*EN CE2
– à partir d’un texte de 15-20 lignes: vérifier l’acquisition de la lecture, et la compréhension du texte
– dictée (phrase construite + nombres)
– lecture de nombres (ex: 375, 1600, 3270, 52210)
– calcul mental qui explore de 1 en 1, puis 2, 3, 5 (ex: 5+1, 4+2, 6+3, 10+5, 5-1, 4-2, 6-3, 10-5…)

*EN CM2-6ème- 5ème
– lecture et compréhension d’un texte de 30 lignes
– dictée (3-4 phrases construites + nombres)
– lecture de nombres (ex: 204000, 101010, 520050, 908002
– calcul mental additions/soustractions, et multiplications/divisions notamment tables de 5, 6, 7 et 9.