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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Audit de sécurité des soins au cabinet médical de ville.

L’assureur médical MACSF, offre à ses adhérents (grâce à leur numéro de sociétaire, et à un code confidentiel) un accès gratuit à « Audit de sécurité des soins au cabinet médical en ville »:
– LE LIVRE (en version papier ou numérique): travers l’analyse de 110 cas concrets, l’inventaire des risques au cabinet: information du patient, accessibilité du cabinet, organisation de l’agenda, conduite des consultations, gestion des dossiers, réaction face à des patients conflictuels, gestion du temps,  du dossier médical, des traitements…
– L’AUDIT en ligne sur 110 questions, puis analyse des réponses commentées et comparées aux réponses d’une population comparable de médecins.

Pour des raisons de confidentialité, le test est détruit immédiatement après analyse des résultats, mais le médecin peut y avoir accès avec son code confidentiel. Et dans le cadre d’un programme d’amélioration des pratiques, un 2ème test est prévu après 6 mois (avec le même code à converser).

audit

Bulletin de pharmacologie (BIP31): Bilan de 2012.

Avec dans ce numéro de décembre 2012, le bilan de l’année 2012…
– L’AFSSaPS est devenue l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) entraînant une restructuration de l’Agence avec un renforcement théorique de la PharmacoVigilance…
– des retraits de médicaments:
• Méprobamate par voie orale (Equanil®, Mépronizine®)
• Kétoconazole par voie orale (Nizoral®)
– des ré-évaluations du Bénéfice/Risque:
• Varénicline (Champix®) considéré comme favorable par l’Agence Européenne du Médicament malgré le risque de suicide et d’accidents cardiovasculaires (comme les infarctus du myocarde)!!!
• Tianeptine (Stablon®) : le B/R reste favorable selon l’ANSM malgré le risque de dépendances « graves » (chimiquement proche de l’antidépresseur l’amineptine (Survector®), retiré du marché en France en 1999)
• Calcitonine (Caldens®, Calsyn®, Miacalcic®): risque de cancer. L’utilisation de la calcitonine est désormais limitée à la durée la plus courte possible et à la dose efficace minimale en seconde intention dans les seules indications autorisées : maladie de Paget, prévention de la perte osseuse aigüe lors d’immobilisation et hypercalcémie d’origine maligne.
– des alertes de PharmacoVigilance: encore…
• Citalopram (Séropram®) et escitalopram (Seroplex®): pour risque d’allongement dose-dépendant de l’intervalle QT
• Dompéridone (Motilium®, Péridys®…) neuroleptique « caché » possiblement associer à des arythmies ventriculaires ou morts subites
• Saxagliptine (Onglyza®): risque de graves réactions d’hypersensibilité.
• Aliskirène (Rasilez®): effets indésirables cardio-vasculaires (AVC, décès d’origine cardiovasculaire) et insuffisances rénales sévères chez des diabétiques de type 2 traités par IEC ou sartans…alors qu’autres antihypertenseurs efficaces (sur la morbi-mortalité) et moins dangereux sont disponibles
• Fébuxostat (Adénuric®), qui n’a pas démontré plus que l’allopurinol molécule de réference, avec des risques cardiaques (infarctus du myocarde, AVC, arrêt cardiaque) et hépatiques, et un prix plus élevé.
• Tacrolimus (Protopic®), topique indiqué dans la dermatite atopique résistante à la corticothérapie  : possible association avec lymphomes ou cancers cutanés. Il s’agit de la troisième alerte sur ce risque depuis 2006.
• Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), en pratique dans la fibrillation auriculaire, il n’y a pas d’argument pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK.
– des articles sur:
• neuroleptiques et Parkinson
• benzodiazépines et démence
• tramadol et hypoglycémies
• statines: choix et objectifs
• nouveaux anti-agrégants
– enfin on retiendra:
• indications restreintes pour le Tavanic® (lévofloxacine)
• ASMR IV (pas de service rendu) pour Januvia® et Xelevia® (sitagliptine).

PRESCRIRE: Revue et Organisme de Formation.

L’Association Mieux Prescrire, qui édite toutes les productions Prescrire, est une association de formation à but non lucratif (loi 1901) financée à 100 % par les abonnés, sans aucune ressource publicitaire ni subvention.
Sa mission est inscrite dans l’Article 1 des statuts: « Œuvrer, en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l’intérêt premier des patients. À cet effet, l’Association pourra prendre toute initiative et entreprendre toute action à des fins de formation des professionnels de santé, de sensibilisation, d’information, et d’amélioration des pratiques. »

PRESCRIRE c’est donc:
– Une revue mensuelle (avec une édition en anglais et un supplément annuel consacré aux interactions médicamenteuses) réputée indépendante (financée par ses abonnés), qui dénonce régulièrement les incohérences du système quand il fait passer la qualité ou la sécurité des soins, et l’intérêt des patients après celui des firmes pharmaceutiques, avec la bénédiction des agences gouvernementales…
Prescrire est donc régulièrement citée et crée la polémique… alors qu’aime… ou pas, il faut leur reconnaître leur « méthode rédactionnelle Prescrire » et la valeur de leurs analyses basées sur des données solides et pertinentes.

– Un organisme agréé pour la formation continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) qui propose plusieurs programmes de formation et d’amélioration des pratiques professionnelles (APP).

– Des sites: 
• prescrire.org, le site générique avec:
– en accès libre: les articles en Une, ou le Petit manuel de Pharmacovigilance et Pharmacologie clinique
– en accès abonné: la liste des Idées-Force (sorte de résumé sur une question posée) classées par matière , ou la liste des arrêts de commercialisation (depuis 1981).
• Formation, avec:
– un accés libre aux exercices: lectures critiques, remue-méninges, et take it easy
– une information sur les différents programmes de formation (et comment s’y inscrire): question de pratique (le programme Prescrire d’APP) sur le thème des anti-coagulants en 2013, test de lecture mensuel (à partir de la revue), ou thématiques (démarche individuelle de perfectionnement des connaissances basée sur un support documentaire et une évaluation, à raison de 3 thèmes par an)
• Campus, destiné aux étudiants et à leurs enseignants, dont les Maitres de Stage qui peuvent commander le kit maître de stage.
• Éviter l’Evitable, ou comment tirer parti des erreurs pour mieux soigner?
• In English

Nouvelles stratégies dans le dépistage de la trisomie 21

RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE:
La trisomie 21 ou syndrome de Down, est la plus fréquente des anomalies chromosomiques viables : elle atteint 1 enfant sur 700, avec un sexe ratio de 0,6 en faveur des garçons.
Le facteur de risque le plus connu est l’âge maternel  avec un risque inférieur à 1/1000 jusqu’à 25 ans, qui passe à 1/800 à 30 ans, 1/400 à 35 ans, 1/100 à 40 ans et 1/30 à 45 ans. Cependant dans le dépistage de masse le critère age n’est pas pertinent puisqu’il y a plus de grossesse chez les femmes jeunes, et donc en valeur absolue plus de risque que chez les femmes « agées ».

LE DEPISTAGE, en France:
Depuis 1997, il repose sur le dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels entre la 15ème et la 18ème semaine d’aménorrhée (SA).
Actuellement le taux de détection se situe autour de 70 %, pour les marqueurs sériques du 2ème trimestre et le taux global d’amniocentèses autour de 11% ce qui est élevé pour un examen diagnostique invasif, à l’origine de pertes fœtales.

Depuis novembre 2011 et la mise en application  de l’arrêté du 23 juin 2009 fixant les bonnes pratiques du dépistage de la trisomie 21, les nouvelles modalités de dépistage pour TOUTES les femmes enceintes (quelque soit l’age) associent:
– le dosage de deux marqueurs sériques maternels: la Protéine Plasmatique Placentaire A (PAPP-A) et la fraction libre de la ß-hCG
– la mesure échographique de la clarté nucale (en fonction de la longueur cranio-caudale) à réaliser entre 11 et 13+6 SA

NB: Cette stratégie n’entraîne pas la suppression du dépistage par le dosage des marqueurs sériques maternels, pratiqué au 2ème trimestre de la grossesse. Mais les recommandations préconisent de le réserver aux femmes qui n’auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre, pour des raisons de délai ou d’absence de mesure adéquate de la clarté nucale.

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Ce dépistage combiné du 1er trimestre permet:
– d’améliorer les taux de détection de la trisomie 21 (autour de 80-85 %)
– d’éviter les situations particulièrement anxiogènes d’un premier calcul de risque basé sur la mesure de clarté nucale apparemment contradictoire avec les marqueurs du deuxième trimestre.
– de diminuer les taux de faux positifs (5%) susceptibles de conduire à une amniocentèse.

En raison des performances actuelles du dépistage,la réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée (amniocentèse) pour les femmes de 38 ans et plus, n’est plus justifiée.

EN PRATIQUE:
Dès la première consultation: Qu’il soit médecin généraliste, gynécologue ou sage-femme, celui qui annonce le diagnostic de grossesse devra:
– aborder la question angoissante de la trisomie 21 et en proposer le dépistage… tout en respecter les positions éthiques de chaque femme…
– orienter vers un échographiste agréé

Dès la première échographie: qui devra être réalisée par un échographiste (gynécologue, sage-femme ou radiologue…) agréé adhérent à un réseau de périnatalité pour garantir l’assurance qualité de la mesure de la clarté nucale.
En lien: la liste des échographistes agréés de Guadeloupe (mise à jour 28/12/2012).

Concernant le prélèvement sanguin: Il peut être effectué dans un laboratoire de proximité, qui transmettra le tube pour analyse à un laboratoire agréé, ainsi que l’identité de la patiente, l’identité du prescripteur, les mesures de clarté nucale et de longueur cranio-caudale, et le numéro d’affiliation de l’échographiste au réseau de périnatalité, ce qui garanti la qualité des mesures et assure la traçabilité des résultats rendus par le laboratoire.

Au moment des résultats (rendus rapidement), l’information délivrée est essentielle pour le choix entre:
– un diagnostic précoce par biopsie de trophoblaste avec un risque légèrement majoré de fausse couche et un risque minime de résultat ambigu obligeant à pratiquer un nouveau prélèvement.
– un diagnostic plus tardif par amniocentèse.

Les limites à la mise en œuvre des nouvelles stratégies de dépistage:
– voir les patientes précocement…
– connaitre la date des dernières règles (DDR), pour effectuer l’échographie du 1er trimestre dans la fourchette idéale
– l’accès aux soins… Penser dans ce cas à faire appel au Réseau Périnat « Naître en Guadeloupe », et à son assistante sociale.

Sources: Synthèse du rapport d’évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21, HAS, 2007, Webzine HAS, Nouvelles stratégies de dépistage de la trisomie 21 : impact et mise en oeuvre Pr Marc Dommergues, gynécologie Pitié-Salpêtrière (AP-HP)

Article relu et corrigé par le Dr Guy HALLEY, gynécologue et échographiste agréé, Pointe-à-Pitre.

Infections Sexuellement Transmissibles (IST) en Guadeloupe.

Rappel sur les IST:
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D’après l’étude REGLIST de ORSAG en 2010, les taux de positivité (proportion de tests positifs pour 100 tests réalisés) en Guadeloupe sont les suivants :

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A noter:
– La recherche du HPV par PCR sur prélèvement vaginal, ne se fait qu’à la suite d’anomalies du frottis cervico-vaginal (ASC-US). Le taux de positivité retrouvé est de 34.5%, ce qui étendu à la population générale donne une prévalence de 24.6%.
– La recherche de mycoplasmes se fait par culture sur prélèvement génital ou sanguin. Le taux de positivité (34.5%) n’est pas interprétable, sans le décompte des germes, qui permet de distinguer l’infection, du portage simple qui est chez la femme de 50% pour U.urealiticum, et 15% pour M.hominis.

On retiendra:
– Le diagnostic chlamydia se fait par PCR sur prélèvement vaginal (la sérologie n’a plus lieu d’être prescrite). Il reste peu demandé, alors qu’on retrouve un taux élévé (3.8%) de positif.
– Le taux de 1.6% de portage de l’AgHBs (près de 3 fois celui de la Métropole: 0.65%)

Coût indicatif de ces examens de dépistage, en euros:
– sérologie VIH: B54 = 16.74
– AgHBS: B55 = 17.05
– AcantiVHC: B60 = 18.6
– TPHA + VDRL: B20 = 6.2
– recherche de gonocoque à l’examen direct sur prélèvement génital: B140 = 43.4
– recherche de mycoplasme après culture du prélèvement sanguin ou génital: B40 = 12.4
– PCR chlamydia sur prélevement vaginal: B85 =26.35
– PCR HPV sur prélèvement vaginal: B140 = 43.4

Point sur la CIGUATERA, en Guadeloupe.

EPIDEMIOLOGIE:
Ces dernières années, en Guadeloupe, ont été signalés en moyen 3 cas/an de ciguatéra (intoxication à la ciguatoxine).
Le communiqué de presse de la préfecture de Guadeloupe du 05/12/2012 fait état de 57 cas confirmés depuis début 2012.

PHYSIO-PATHOLOGIE:
La ciguatoxine est produite par une micro-algue (Gambierdiscus toxicus) présente dans les récifs coralliens qui s’accumule au fil de la chaîne alimentaire chez les poissons de récif et leurs prédateurs.
 

Le risque d’intoxication dépend principalement de 3 facteurs:
– Le poisson: les espèces à risque sont listées par l’arrêté préfectoral N° 2002-1249, interdites à la consommation, et à fortiori à la vente!!!
– Le poids et la taille: plus un poisson est grand (en taille et en age), plus il a accumulé de toxine.
– Le lieu de pêche: plus de risque dans les îles du Nord (Antigue, Barbude, Saint-Martin…)

CLINIQUE:
Dans la majorité des cas, les signes apparaissent entre 2 et 24h après le repas.
La clinique est extrèmement polymorphe:
– en gravité: formes asymptomatiques, bénignes, ou graves (déshydratation, choc), voire fatales (<1% des cas, par choc ou paralysie respiratoire), fonction de la quantité de toxine ingérée, et de la dose antérieure cumulée.
– en durée: formes  aiguës (type gastro-entérite) à chroniques (ex: prurit ou dysesthésies sur plusieurs mois), avec des récurrences décrites lors de nouvelle consommation de poisson.
– en symptomatologie: formes digestives (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées…), neuro-musculaires (asthénie, faiblesse des membres, paresthésies autour de la bouche et aux extrémités, dysesthésies au froid, prurit -d’ou le surnom local de « grattelle »- arthralgies, myalgies, crampes, ataxie, vertiges, hallucinations… et dans les formes sévères des convulsions et des paralysies respiratoires), cardio-vasculaires (lipothymie, hypotension, bradycardie, choc…)

La prise en charge est essentiellement symptomatique, fonction des signes  et de leur gravité.

EN PRATIQUE:
Y penser en cas de troubles (notamment digestifs +/- tendance lipothymique, prurit, paresthésies) suite à une consommation de poisson.
Signaler dès le 1er cas au 05 90 410 200, et dès 2 cas remplir une fiche de signalement TIAC (Toxi-Infection Alimentaire Collective). Si possible, conserver les restes du repas au congélateur et les faire analyser.

PREVENTION: 
Les pêcheurs (professionnels ou amateurs), doivent savoir reconnaître les espèces vénéneuses, ou susceptibles de l’être compte tenu de leur taille et les écarter de la consommation et à fortiori de la vente.
Les consommateurs doivent être vigilants quant à l’origine du poisson.
Bien vider les poissons. Ne pas manger les viscères, la tête, ou les œufs.
Ne pas se fier aux méthodes de détection populaires (fourmis, chats, cuillère en argent…).

Sources:  wikipédia, thèse C.Bonnat, 1995, Les toxines marines : problèmes de santé en émergence, 2003, Marie-Ludivine Chateau-Degat, BASAG aout 2008, La ciguatera dans les Antilles Francaises 2008, InVS, Bulletin de Veille Sanitaire Antilles-Guyane, 03-2013

Point sur l’HEPATITE B.

L’HEPATITE B: 
– est une infection virale (VHB)
– très contagieuse (50 à 100 fois plus que le VIH)
– transmissible lors des relations sexuelles, par le sang ou ses dérivés, de la mère à l’enfant lors de l’accouchement et par contacts intra-familiaux
– présente chez 1,6 % de la population guadeloupéenne, soit 3 fois plus que dans la population générale métropolitaine (0.65%)
– responsable de 2400 infections aiguës/an
– asymptomatique dans 70% des cas
– évolue vers la chronicité (persistance de l’AgHBs > 6 mois) dans 5 à 10% des cas.
– responsable de 1300 décès/an en France dont 50 à 60 décès/an en Guadeloupe.

Il existe un VACCIN efficace (pour lequel il y a eu une polémique non fondée sur le risque de déclencher une sclérose en plaque).
En Guadeloupe, la couverture vaccinale est de 73.5% chez les enfants de 2 ans, contre 41,9 % en métropole.

En France, le DEPISTAGE de l’antigène HBs (AgHBs) est obligatoire au 6ème mois de grossesse, et pour la population générale plusieurs stratégies de dépistage biologique des hépatites virales sont proposées par l’HAS avec des avantages, inconvénients, et coûts (B=0.31 euros) à prendre en compte.

Rappel sur l’interprétation des marqueurs sérologiques
– AgHBs (B55=17.05 euros), signe la présence du VHB
– Ac-antiHBs (B60=18.6 euros), anti-corps protecteur signe la guérison, ou la vaccination (efficace si taux > 10Ui)
– Ac-antiHBc (B60), signe un contact viral (récent ou ancien)

En pratique: le schéma qui semble le plus « rentable » (B115=35.65 euros) est l’AgHBs associé à l’Ac-antiHbs, qui permet de savoir si le patient est infecté ou non (si oui bilan à compléter), et s’il est guéri ou vacciné (si oui pas besoin de renouveler le dépistage).

En cas de suspicion d’hépatite chronique (AgHBs positif et Ac-antiHbs négatif), il convient de compléter le bilan avec : AgHBc (B60=18.6 euros), AgHBe (B70=21.7 euros), dosage ARN viral VHB (B150=46.5 euros), et ALAT.

En cas d’HEPATITE CHRONIQUE confirmée, la charge virale est le marqueur clé qui permet de distinguer:
– le portage chronique asymptomatique (charge virale faible et ALAT normales), avec un taux de guérison (séroconversion HBs) spontanée de 3 à 5 % par an.
– l’hépatite B chroniqueactive (charge virale élevée et ALAT > 2 à 5 fois la normale), dont la gravité et l’évolutivité sont déterminée par l’histologie (score METAVIR).

Les objectifs du traitement sont:
– virologique : rendre indétectable l’ADN VHB
– biochimique : normaliser les transaminases
– sérologique : obtenir la séroconversion HBe (si Ag HBe positif) associée à l’arrêt de la réplication virale et à une évolution favorable vers la guérison (séroconversion HBs)
– histologique : réduire la fibrose et prévenir la cirrhose et la cancérisation (à dépister par l’échographie hépatique et le dosage annuel de l’alpha-FoetoProteine)
L’arrêt de la multiplication virale, est obtenu dans 80% des cas.

Sources: BVS novembre 2010, BEH juillet 2012, spécial hépatites B et C, guide hépatite B chronique, BEH-Web mai 2011, item 83 sur infectiologie.com, Etude REGLIST ORSAG 2010

Article relu et corrigé par le Dr Magali DURAND, gastro-entérologue.