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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National  Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
– Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
– Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
– Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
– Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
– Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
– Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
– Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
• diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

statines
LES ANGLAIS, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
– rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
– calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
– se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».

Equivalence HbA1c-fructosamine.

Dans notre population antillaise les hémoglobinopathies sont fréquentes, et nous nous retrouvons parfois avec des patients diabétiques pour lesquels il est impossible de faire le dosage de l’HbA1c, et pour qui le laboratoire va donc vous proposer de faire un dosage de la fructosamine… mais encore faut-il savoir l’interpréter…
Ce qu’il faut savoir:
– la fructosamine est une association de glucose et de protéines circulantes (albumine majoritairement).
– son turnover est de 14 à 21 jours, contre 100 à 120 jours pour l’HbA1c .
– une fructosamine entre 258 – 317 μmol, équivaut à une HbA1C entre 6 et 7%.
fructo 3.

.

HbA1c = 0.017 x fructosamine + 1.61

Fructosamine = (HbA1c -1.61) x 58.52

 

 

Source: http://www.diapedia.org/management/fructosamine
A lire aussi: les limites de l’HbA1c

COGEGUA: collège de gériatrie guadeloupéen.

Le site COGEGUA du collège de gériatrie guadeloupéen, sur le net depuis juin 2014 a « pour but de promouvoir et de diffuser la pratique gériatrique, de participer aux travaux de recherche et de soutenir la formation médicale continue dans ce domaine. »
On y apprend par exemple qu’en « 2040, selon les projections statistiques de l’INSEE, la Guadeloupe sera la 3ème région la plus âgée de France, derrière la Corse et la Martinique. »

Parmi les info qu’on y trouve :
– des formations Antilles-Guyane en gériatrie
– des actualités
– des manifestations comme les congrès et évènements ou les soirées de gériatrie et gérontologie.
cogegua

Burn out…

Burn out… ou quand le travail devient toxique… associe épuisement professionnel (physique et psychique) et, sentiment d’échec personnel.
A lire:
–  l’article de commentçamarche.net qui fait la synthèse: définition, diagnostic, symptômes, traitement, et prévention.
– la thèse suisse de 2011 sur la souffrance des médecins au travail, qui met en avant que « le risque émotionnel de ce métier est à la hauteur de son épanouissement et de son implication humaine ».
2 tableaux pour aider à la reconnaissance du burn out:
burn outburn dep
– Enfin l’article Pour ou contre la reconnaissance du burn out comme maladie professionnelle, qui permet de se faire une opinion, mais dans tous les cas ne résout pas le problème de tous les artisans, indépendants et libéraux qui souffrent de burn out, pour qui l’arrêt de travail signifie absence de revenu, voir cessation de l’activité de leur entreprise.

HTA et valeurs normales.

reco SFHTA PALes valeurs « normales » de TA, en fonction de la méthode utilisée (suivant les reco de la sfht pour la mesure de la pression arterielle (diagnostic et suivi) nov. 2011), sont:
– au cabinet (tensiomêtre électique, brassard adapté, au repos, position assise ou couchée, répétée sur 3 consultations différentes) <140/90
– en automesure à domicile  tensiomêtre électique, brassard adapté, au repos, position assise, 3 mesures matin, midi et soir pendant 3 jours) <135/85
– en MAPA  (sur 24h) < 140/90 réveillé et <120/70 en dormant

Des chiffres supérieurs doivent faire évoquer une HTA, MAIS cela ne signifie pas toujours qu’il faut traité le patient (reco 2013 SFHTA sur la prise en charge de l’hypertendu)
:avant debuter ttt
1) confirmer les chiffres sur plusieurs mesures (si possible en dehors du cabinet)
2) mettre en place les mesures hygièno-diètétiques: sel, OH, poids…
3) rechercher une cause secondaire (penser contraception oestro-progestative chez la femme), et les facteurs de risque (FRCV) associés (tabac, diabète…), d’où le bilan sanguin (ionogramme sanguin, creatininémie, et clairance, proteinurie, glycémie à jeun, cholestérol et triglycérides)
4) annoncer le diagnostic, informer, « expliquer les bénéfices démontrés du traitement antiHTA », instaurer (ou non) un traitement, fixer les objectifs, établir un plan de soin ».
Il est bon de rappeler ici que les bénéfices démontrés ne le sont que pour une TA > 160/100 en l’absence de FRCV associés.
Pour reprendre la reco HAS 2005 (suspendue), on ne traite une PA 140-159/90-99 mmHg qu’en présence de 1 à 2 FRCV (hormis l’HTA) (page 12, et 17)

NB: pour le  choix des molécules:sfhta: Individualisation et adaptation du traitement antiHTA