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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Le premier cas diagnostiqué de la DREPANOCYTOSE dans le monde…

était Caraïbéen…
Il s’appelait Walter Clément NOËL (21 juin 1884 – 2 mai 1916), et cela se passait en 1905 à Chicago dans le même quartier et au même moment où était créé le ROTARY CLUB.

A deux mois de la Journée Internationale de la Drépanocytose (19 juin 2013), les membres du Rotary Club de Pointe-à-Pitre-Jarry, ont rendu un hommage à Walter Clément NOEL à la Grenade dont il était originaire et où il est enterré.

rotary drepano

Ce sont un peu de culture générale, et une très jolie histoire que le Rotary Club de Pointe-à-Pitre-Jarry, et son président le Dr Guy HALLEY, ont partagé avec nous, et je les en remercie 🙂

Réactions aux nouvelles reco dans le diabète de type 2.

Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) fait paraître cette semaine, en réaction aux nouvelles recommandations HAS un communiqué de presse de son conseil scientifique qui:
• Rappelle que la réduction de la pression artérielle et du LDL cholestérol avec les statines ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbidité cardiovasculaire et doivent être priorisées chez les patients ayant un diabète de type 2.
• Recommande de ne pas prescrire les médicaments de la voie des incrétines (inhibiteurs de la DPP-4 et analogues du GLP-1) tant que leur efficacité et leur sécurité d’emploi ne sont pas connues; les patients ne doivent pas être exposés aux effets indésirables potentiellement graves de principes actifs insuffisamment évalués, alors que des signaux de pharmacovigilance incitent à la prudence.
• Propose d’en rester aux médicaments antidiabétiques dont les risques sont connus et maîtrisables : metformine en 1èreintention, sulfamides/glinides/acarbose en 2e ou 3e ligne même si leur efficacité n’est pas démontrée en termes de morbimortalité ; l’insulinothérapie peut parfois être utilisée au cas par cas avec des patients ayant compris l’utilité d’une diététique adaptée.
• Demande aux autorités sanitaires de financer des essais visant à valider les stratégies médicamenteuses et le rapport bénéfice/risque des nouveaux principes actifs. La santé des patients et la responsabilité des prescripteurs ne doivent pas dépendre de recommandations reposant sur des stratégies non validées.

A lire aussi l’article ADA/EASD Statement versus Recommandations de l’HAS : convergences et divergences ? sur jim.fr qui retrace les échanges entre le Pr. Charbonnel et Pr. Marre, lors d’une session du Congrès de la Société Francophone du Diabète, qui a eu lieu à Montpellier entre le 26 et 29 mars dernier.

Dengue chez les enfants drépanocytaires.

Le Dr Séverine HOCQUELET, qui a soutenu sa thèse le 19 mars dernier, a accepté de partager avec nous les résultats et conclusions de son travail sur «LA DENGUE CHEZ LES ENFANTS PORTEURS DE LA DRÉPANOCYTOSE: Etude sur trois épidémies de dengue en Guadeloupe de 2005 à 2011, chez les enfants hospitalisés.»

Introduction:
La drépanocytose fut citée comme un facteur de risque de dengue sévère lors de l’épidémie de Cuba en 1981. Depuis, cette hypothèse n’a jamais été réévaluée. Notre travail consistait à décrire le profil clinico-biologique de la dengue chez les enfants drépanocytaires pour tenter de mettre en évidence une différence avec les enfants sains. Par ailleurs, nous avons recherché une disparité d’expression de la dengue entre les différents types de drépanocytose.

Matériels et méthodes:
Réalisée en Guadeloupe sur trois épidémies de 2005 à 2010, notre étude rétrospective et descriptive, a porté sur 28 enfants drépanocytaires hospitalisés pour dengue. Nous avons analysé les caractéristiques clinico-biologiques et épidémiologiques, ainsi que la prise en charge pendant l’hospitalisation.

Résultats:
Le délai de consultation moyen était de 2,7 jours. À l’entrée, la symptomatologie était principalement définie par de la fièvre (93%), des troubles digestifs (82%) et un syndrome algique (68%). Les anomalies biologiques étaient dominées par une thrombopénie (54%) et une cytolyse hépatique (93%), celle-ci étant beaucoup plus sévère chez les enfants hétérozygotes SC (allant jusqu’à plus de 225 fois la norme). 7 enfants (25%) ont présenté une dengue sévère, dont 4 enfants hétérozygotes SC ayant nécessité une hospitalisation en réanimation. Parmi eux, 2 sont décédés.

Conclusion:
Le taux de sévérité de 25% et de létalité de 7,1% laissent penser que la drépanocytose représente effectivement un facteur de risque de dengue sévère chez les enfants. Par ailleurs, les patients hétérozygotes SC connaîtraient un degré de sévérité supérieur aux autres types de drépanocytose.

MESSAGES A FAIRE PASSER en ville:
– Les patients drépanocytaires sont des patients à risque de complication de la dengue, et encore plus s’ils sont SC (défaillance hépatique notamment).
– Les patients drépanocytaires doivent consulter dès le 1er jour de fièvre ≥38.5°C comme le préconise les recommandations (et antibiothérapie systématique en attendant les résultats biologiques).
– Les AINS font partir de l’arsenal antalgique (pallier 2) et ils sont prescrit habituellement aux patients drépanocytaire, mais ce message doit être modulé en période d’épidémie de dengue (par exemple remplacement par la codéine).
– PAS de corticoïdes (risque accru de crise vaso-occlusive)
– Connaitre le taux d’hémoglobine de base des patients drépanocytaires (transfusion en cas de baisse ≥ 20%).

Article relu par le Dr Séverine HOCQUELET (médecin généraliste).

Point sur… la Prise de la Tension Artérielle.

La Société Française d’HyperTension Artérielle (SFHTA) a émis en décembre 2011, des recommandations sur les « Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu »:
– mesure électronique >manuelle
– au bras > poignet
– répétition des mesures
– position assise ou couchée
– position debout pour la recherche d’hypotension orthostatique (lors du diagnostic et des modifications thérapeutiques)
– automesure tensionnelle (AMT) de préférence après formation du patient
–  MAPA utile  en cas de discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT (effet blouse blanche), est également la seule méthode qui permette d’obtenir des mesures pendant l’activité et le sommeil (les valeurs normales pendant le sommeil étant chez l’adulte <120/70 mmHg)

A RETENIR, EN GUADELOUPE:
• Le Programme d’Education à l’Automesure (PEA) proposé par le réseau HTA-GWAD. Après inclusion (fiche en lien), la formation en 2 séances est dispensée par des IDE eux même formés.

MAPA CHU• L‘Education AutoMesure Tensionnelle dans l’unité d’explorations cardio-vasculaires du CHUPPA: demande à faire sur la fiche ci-contre.

 

AGWADEC: Actualités en 2013.

La première des missions confiées à l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), émanant du premier Plan Cancer (2003-2008), est d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) y ajoute les obligations suivantes:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées « centres de coordination »
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

agwadec

Aussi tout en veillant à assurer la promotion et l’organisation des dépistages organisés du sein (DOCS) et du colon (DOCCR) -telles que prévues par le cahier des charges des dépistages- l’AGWADEC s’attache  à actualiser les actions menées en développant des projets concernant :

LE CANCER DU SEIN.
Compte tenu des particularités épidémiologiques observées aux Antilles , l’AGWADEC souhaite abaisser à 40 ans l’âge d’entrée des femmes dans le DOCS. En effet :
– 52% des cancers du sein diagnostiqués chaque année le sont dans la population cible du DOCS (50-74 ans inclus) contre 28 % dans la tranche des 40-49 ans.
– l’incidence standardisée est 1.8 fois inférieure à celle de l’hexagone toutes tranches d’âge confondues (constamment inférieure à même tranche d’âge).
– la mortalité standardisée est 1.8 fois inférieure à l’hexagone, SAUF pour la tranche d’âge 45-54 ans.

Un dossier en ce sens avait déjà été présenté en juillet 2010 sur un appel à projet de l’INCA visant à expérimenter de nouvelles tranches d’âge pour le DOCS (<50 ou >75 ans) que la CNAM-TS avait jugé comme non-prioritaire pour l’ensemble des dossiers de candidature.

L’AGWADEC se repositionnera donc dès que l’opportunité se présentera (l’autorisation devant venir des tutelles nationales : INCa, InVS, DGS, ARS et CNAM-TS) pour un abaissement de l’âge d’entrée dans le DOCS à 40 ans en Guadeloupe.

LE CANCER DU COLON:
Dès le 1er mars 2013, l’AGWADEC va expérimenter un nouveau mode de relance R2 dans le cadre du DOCCR (dossier accepté par l’INCa en juillet 2012), avec la possibilité de délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, exclusivement sur présentation de la relance R2 et contre la remise du bon qui l’accompagne.

LE CANCER DE LA PROSTATE, dont le dépistage par dosage du PSA fait actuellement polémique, est un problème de santé publique majeur aux Antilles.

registre 1

(Source du diagramme: Registre général des cancers en Guadeloupe.)

En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projet de l’INCa (publication des résultats en juillet 2013 avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «l’analyse des pratiques locales actuelles de prescription du dosage des PSA dans le cadre du dépistage opportuniste du cancer de la prostate».

L’AGWADEC mène actuellement une étude avec l’Echelon Régional des Services Médicaux de la CGSS pour évaluer le coût annuel de cette pathologie sur le département dans le but d’élaborer un protocole de dépistage «ciblé» (dans notre population considérée à risque) du cancer de la prostate visant à en diminuer la mortalité globale et le taux de formes métastatiques ou localement avancées au moment du diagnostic .

LE CANCER DU COL DE L’UTERUS :
En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projets de l’INCa (publication en juillet 2013 des résultats avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «la mise en place d’un dépistage gratuit du cancer du col de l’utérus pour les femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole (taux actuel de couverture en frottis cervico-vaginal de 5%) et pour les femmes consultant en PMI (dont une proportion non négligeable ne bénéficie d’aucune couverture sociale) (mesure 14 du 2ème Plan Cancer)».

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

AGWADEC: Généralités.

agwadec logo
L’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), a été créée en novembre 2003.

Les missions qui lui sont confiées, d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe émanent du premier Plan Cancer (2003-2008).

Les statuts de l’AGWADEC en font une association type loi 1901, gérée par un Conseil d’Administration composé de trois collèges formés respectivement de représentants des tutelles et/ou financeurs (CGSS, ARS, Conseil Général, Mutuelles), des professionnels de santé (2ème collège) et des usagers (3ème collège).

L’AGWADEC est financée à 50% par la CGSS de la Guadeloupe et à 50% par l’ARS. L’Institut National du Cancer (INCa) contribue à la prise en charge de la communication.

L’association emploie neuf salariés répartis en 6 postes administratifs (ETP en CDI) et 3 postes médicaux (1 temps plein en CDI correspondant au médecin coordonnateur, et 2 temps partiels (0.7 ETP) en CDD) qui assurent l’efficacité du dispositif en veillant au respect du cahier des charges tel que paru au JO du 21 décembre 2006. Le Comité Scientifique œuvre également dans ce sens.

L’AGWADEC propose selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français:
– les dépistages organisés du cancer du sein (DOCS) par la  mammographie et du cancer colo-rectal (DOCCR) par un  test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult® actuellement).
– chaque campagne dure 2 ans, et s’enchaîne avec la précédente
– et concerne une «population cible» d’assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus.

agwadec

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein (DOCS), est proposé depuis octobre 2004, aux femmes assurées sociales âgées de 50 à 74 ans inclus, ce qui représente en Guadeloupe 58 000  femmes, avec un taux effectif de participation de 53% de la population cible.

Le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), est proposé depuis mai 2008, aux hommes et femmes assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, soit en 2012, près de 48 800 hommes et 57 800 femmes, avec un taux de participation inférieur à 30%.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) s’est fixé les objectifs suivants:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées «centres de coordination»
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

L’AGWADEC s’attache à réactualiser chaque année ses protocoles et ses projets en fonction des observations de terrain.

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Le DOCCR en Guadeloupe: Généralités.

Plusieurs études randomisées internationales (Funen, Minnesota, Nottingham), ont établi que l’organisation d’un dépistage du cancer colorectal, fondé sur la réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les deux ans suivie d’une coloscopie en cas de positivité du test, permet de réduire de 14 à 16% la mortalité par cancer colorectal dans la population cible sous réserve d’un taux de participation entre 50 à 60%, et d’un taux de réalisation de la coloscopie suite à un test positif entre 85 et 90%. Les personnes réalisant le test diminuent leur risque de décès par cancer colo-rectal de 33%.

Après à une phase d’expérimentation menée en France à partir de 2002, le programme de Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR) a été généralisé progressivement en 2008-2009.

Le DOCCR est proposé tous les 2 ans, aux assurés sociaux, hommes et femmes, âgés de 50 à 74 ans inclus, et s’appuie sur une stratégie en deux temps :
1) réalisation d’un test au gaïac de recherche de sang dans les selles. Ce test est à réaliser à domicile (deux fragments de selles à prélever sur trois selles consécutives). La valeur prédictive positive du test au gaïac est de 7,5% pour un cancer colo-rectal et de 30 à 40% pour un adénome (dont 19,6% représentent des adénomes avancés).
2) réalisation d’une coloscopie en cas de positivité du test (2 à 3% des cas).

Doocccr

EN FRANCE :
Le cancer colo-rectal est aujourd’hui, avec près de 40 500 nouveaux cas estimés en 2011, le troisième cancer le plus fréquent, et le deuxième cancer en termes de mortalité après le cancer du poumon.

En 2012, le taux moyen de participation au DOCCR est de 34% (inférieur à l’objectif européen minimal « acceptable » de 45% de participation).

carte doccr invs 2012

EN GUADELOUPE, l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC) gère le DOCCR depuis mai 2008.

Depuis 2008, 740 000 courriers (invitations + relances) ont été envoyés, et l’envoi de 11 courriers en moyenne est nécessaire pour obtenir la participation d’un individu (13 pour un homme et 7 pour une femme).
En 2011-2012, 48 803 hommes et 57 786 femmes ont été invités au DOCCR.

Le taux de participation varie en fonction des années : 40.1% en 2009 (défiant toutes les prévisions) avant de chuter à 20.2% en 2010, remonter à 28.8% en 2011 et stagner à 27.7% en 2012.

La répartition des tests lus est la suivante:
– 70% concernent des assurés sociaux âgés de 50 à 64 ans et 30% des assurés de 65 à 74 ans, alors que l’incidence du cancer augmente avec l’âge.
– 37% concernent des hommes et 63% des femmes, alors que le cancer touche 1.6 fois plus d’hommes que de femmes.
– 90% des tests restent négatifs, 2% positifs (soit 1255 test depuis 2008) et 8% non analysables, non refaits.

Le suivi (au 31/12/12) des 1255 patients testés positifs depuis 2008 est le suivant :
– 12 coloscopies non faites (contre-indication (6), mauvaise indication du test avec coloscopie récente (4) ou refus (2)).
– 8 décès par cancer colo-rectal, par complication avant exploration (2), et par cause intercurrente (6).
– 888 coloscopies réalisées: 6% dont le résultat est non connu, 44% normales, 6 % de cancers confirmés histologiquement (soit 53 cas), 26.6% de polypes à risque ou non, et 22% de lésions  bénignes autres (parasitose, diverticulose…).
– 347 patients en attente d’un retour d’information (tests positivés depuis moins de 18 mois pour la plupart).

Parmi les 53 cas de cancers confirmés:
– 50% surviennent entre 50 et 64 ans, et 50% entre 65 et 74 ans
– En classification TNM, les résultats anatomopathologiques sont répartis de la façon suivante :

  • Taille T: 62% pT0, 21% pTx, et les 17% restants pT1, 2 ou 3
  • Statut ganglionnaire N: 35% pN0, 46 % pNx, et 19% pN1 ou 2.
  • Existence de métastases M: 4% M0, et 96% Mx faute de renseignements exploitables.

Actualités:
– Campagne de sensibilisation «mars bleu 2013» du 3 au 24 mars 2013.

– A partir du 1er mars 2013, l’AGWADEC a obtenu de l’INCA une dérogation pour expérimenter une nouvelle modalité de distribution des tests en relance R2 avec les alternatives suivantes:
• Retour à l’AGWADEC (dans une enveloppe T pré-affranchie jointe) d’un coupon-réponse demandant l’envoi du test au domicile (façon de cibler les assurés motivés et sensibilisés).
• Délivrance gratuite (et sans questionnaire de santé) du test dans les pharmacies volontaires, sur présentation de la relance R2 et contre remise du  bon qui l’accompagne.
Le recours au médecin référent restant la recommandation faite aux assurés sociaux.

– En 2014, à l’Hémoccult 2® devrait succéder le test immun réputé plus sensible et plus spécifique (taux de positivité de 4% contre 2% actuellement), et nécessitant un seul prélèvement (versus 6 pour l’Hémoccult 2® à raison de 2 prélèvements par selle sur 3 selles successives).

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Sources : espace professionnels DOCCR du site e-cancer.fr, étude InVS, sur la participation au DOCCR 2010-2011

Les limites de l’HbA1c.

L’idée de cet article et de cette recherche biblio est venue de la constatation clinique de la non corrélation (sur plusieurs mesures), chez certains patients entre  hémoglobine glyquée A1c (HbA1c) et glycémie à jeun.

hba1c

Le tableau ci-dessus issu de l’étude internationale ADAG, Nathan, 2008 portant sur des patients sélectionnés (75% caucasiens, 15% d’origine africaine, sans grossesse, ni anémie, ni hémoglobinopathie, ni traitement interférant avec le dosage), montre le large intervalle de confiance (95%) des variations inter-individuelles des moyennes glycémiques à partir de la valeur d’HbA1c.

Et l’article Les pièges de l’HbA1c du Dr A. WOJTUSCISZYN, du Département d’Endocrinologie, Diabète et Nutrition, Institut de Recherche en Biothérapie, Laboratoire de Thérapie Cellulaire du Diabète, au CHRU de MONTPELLIER, fait un point sur les limites de l’HbA1c, avec notamment:
– des variabilités inter-individuelles du processus de glycation de l’hémoglobine:
• les glycémies des 30 derniers jours étant responsables de 50 % de la valeur, contre 10% pour les taux entre 90 à 120 jours.
• l’existence de “glycateurs rapides » et d’autres « lents” qui pour une même glycémie moyenne, présenteront des taux d’HbA1c différents.
– la fréquence des situations cliniques (physiologiques ou pathologiques) qui faussent la mesure:
• l’ethnie est un facteur de variabilité des valeurs d’HbA1c, montré notamment dans les études Differences in A1C by race and ethnicity, DDP, Herman, 2007 (différences significative des taux d’HbA1c entre Caucasiens et Afro-Américains), Screening… with proposed A1C-based diagnostic criteria, Olson, 2010 (possible surestimation des diagnostics de diabète chez 1,8 % de la population noire américaine, contre 0,3 % de surestimation chez les “blancs” non hispaniques), et Racial Differences in the Relationship of Glucose Concentrations and Hemoglobin A1c Levels., 2017 juin.
• la présence d’hémoglobine anormale est source d’erreurs: la présence d’une hémoglobine foetale (HbF) majorant le résultat tandis qu’à l’inverse  les hémoglobines S et C (fréquemment présentes dans les populations d’origine africaine) minorent le résultat.

En pratique on retiendra parmi:
Les situations qui surestiment le dosage de l’HbA1c:
– hypertriglycéridémie,
– insuffisance rénale/hyperurémie (Hb carbamylée),
– anémies et déficit en fer, vitamine b12, folates,
– splénectomie,
– abus d’opiacés, d’alcool ou d’acide acétylsalicylique (PH acide),
– hyperbilirubinémie,
– présence d’hémoglobine foetale (HbF),
– ethnie (Africain/Africain-Américain).

Les situations qui sous-estiment le dosage de l’HbA1c:
– vitamines C et E,
– maladie hépatique chronique,
– hémodialyse,
– hémolyse,
– transfusion sanguine,
– présence d’HbS et C,
– splénomégalie,
– médicaments : dapsone, antiviraux, interféron, fer, EPO…
– grossesse

Source: Article Les pièges de l’HbA1c du Dr A. WOJTUSCISZYN, du Département d’Endocrinologie, Diabète et Nutrition, Institut de Recherche en Biothérapie, Laboratoire de Thérapie Cellulaire du Diabète, au CHRU de MONTPELLIER.