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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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PEC des urétrites, reco et coût.

Dans le contexte de recrudescence d’infection à gonocoque et chlamydia (d’ailleurs assez souvent associés…), alors qu’apparaissent de plus en plus de résistances notamment aux fluoroquinolones, la HAS a sorti une fiche mémo: Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie diagnostique et thérapeutique de prise en charge
Pour info: les coûts de
– l’ECBU (B65=20.15€) 1er jet, ou le prélèvement uretral (B120= 37.2€) ou le prélèvement vaginal (B140= 43.4€) :
– la PCR chlamydia (B85= 26.35€):
– la PCR gono (je n’ai pas trouvé)
– le traitement de 1ère intention contre le gonocoque (ceftriaxone 500 mg en une injection IM unique): 2.86€
– le traitement de 1ère intention contre le chlamydia (doxycycline 200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours, ou mais avec pus de résistances connues azithromycine 1 g par voie orale en prise unique): 2.65€ la boite de 15 comprimés de doxy 100, et 6.26€ pour azithromycine monodose 1g.

Sources: Nomenclature des actes de biologie, sept 2014 (B =0.31 euros aux Antilles) et pour le prix des médicaments (prix fabricant hors taxes), le site medicprix.sante.gouv.fr

Sites médicaux belges.

La médecine vue par nos voisins francophones belges:
– Minerva est une revue d’Evidence-Based Medicine dont le but est la promotion et la diffusion d’une information scientifique indépendante vers les professionnels, par une analyse critique (en français) des publications pertinentes dans la littérature internationale.

– Farmaka  est un centre indépendant d´information sur les médicaments qui tente de promouvoir une prescription rationnelle, en sélectionnant des médicaments à la fois sur des critères scientifiques (selon les principes de l’Evidence Based Medicine) et économiques.
Le site met en ligne:
– des dossiers thématiques d’actualité, appelé « visiteurs médicaux indépendants » (ex: contraception, ostéoporose, anticoagulants et ACFA…)
– des « formulaires MRS » conçus comme outils de référence pour la prescription chez les personnes âgées.

– L’AMUB (Association des Médecins anciens étudiants de l’Université libre de Bruxelles), est une structure post-facultaire de Formation Médicale Continue.
Elle publie en ligne La Revue Médicale de Bruxelles, ouverte aux contributions de la communauté scientifique internationale et indexée dans les grandes bases de données (Index Medicus, Medline). Elle promeut la réflexion en matière d’éthique, et d’évolution de la médecine dans la société, avec 6 numéros par an (donc un consacré  à son congrès annuel: les  Journées d’Enseignement Postuniversitaire organisées en septembre).

– La Société Scientifique de Médecine Générale belge (SSMG), avec notamment accès gratuit aux numéros de plus de 3 mois de la revue de la médecine générale, avec un index alphabétique par thème

Outil en cancérologie.

Sur le site Oncomip, un ensemble de référentiels en cancérologie, avec notamment:
– un moteur de recherche par spécialité pour la documentation de référence 
– le lien avec l’AFSOS pour tous les référentiels concernant les soins de support
– les  fiches d’information sur les chimio (orales et injectables) à destination des professionnels et des patients, avec notamment des effets indésirables prévisibles, et leur surveillance, les précautions d’emploi (horaire de prise, avec ou sans eua, écrasable ou pas… élimination des déchets… et autres conseils)
Exemple dans le cancer du sein avec la fiche médecin ARIMIDEX et la fiche patient ARIMIDEX
arimidex

Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
– EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
– risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
– une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
– une maladie coronaire silencieuse documentée
– au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

– EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National  Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
– Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
– Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
– Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
– Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
– Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
– Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
– Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
• diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

statines
LES ANGLAIS, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
– rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
– calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
– se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».