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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Surmédicalisation and co.

La surmédicalisation est un sujet de plus en plus abordé, à l’origine de publications et de rencontres comme les colloques «Sur- et sous-médicalisation, sur-diagnostics, sur-traitements» organisés à Bobigny depuis 2012, par:
• Le groupe d’études Princeps constitué de
– Dr Jean-Claude SALOMON, Médecin, ancien chercheur en immunologie du cancer
– Pr Michel THOMAS,Médecin interniste, ancien chef de service
– Dr Omar BRIXI, Médecin de Santé Publique, consultant
– Dr François PESTY, Pharmacien, consultant et créateur du blog puppem
– Mme Elena PASCA, Philosophe, sociologue, et créatrice du blog Pharmacritique
• La Société de Formation à la Thérapeutique du Généraliste (SFTG) représentée par le Dr Alain SIARY, Médecin généraliste et enseignant en Médecine Générale
• La Faculté de Médecine de Bobigny représentée par le Dr Michel DORÉ, Médecin et Directeur du département de Médecine Générale
• L’Association Civic Santé représentée par Mme le Dr Maïlys MICHOT-CASBAS, Praticien Hospitalier.

LES PRESENTATIONS DES COLLOQUES sont disponibles en ligne:
• 1er colloque (27-28/04/2012), ainsi que les résumés des ateliers du 1er colloque, sur le  blog pharmacritique: 1er atelier (surmédicalisation: mythe ou réalité), et 2ème atelier (causes et sources de surmédication).
• 2ème colloque (3 et 4/05/2013 à Bobigny)

En parallèle, en avril 2013 le rapport de l’Académie de Médecine  sur l’amélioration de la pertinence des stratégies médicales souligne l’inutilité et le caractère redondant de près 28% des explorations complémentaires!
Les mêmes idées sont reprises par le Pr Didier Sicard, du Comité national d’éthique, dans «Un très grand nombre d’examens sont inutiles », et par le Pr Guy Vallancienans (blog Santé 2020), dans son article Trop d’examens médicaux?

Parmi les causes de cette inflation d’actes:
– sur les bancs de la fac… jusqu’à l’épreuve nationale classante où les candidats listent une accumulation de bilan espérant glaner quelques points.
– en pratique quotidienne les examens complémentaires sont un gage d’objectivité mais parfois une solution de facilité, face à des patients demandeurs de prescription thérapeutique ou diagnostique, sur papier à entête… et dans le souci d’éviter les poursuites judicaires pour manquement de moyens…

Parmi les solutions pour lutter contre ces dérives :
– enseigner l’analyse critique des prescriptions, en rappelant que les examens complémentaires -comme leur nom l’indique- sont des moyens d’information secondaires à l’interrogatoire et à l’examen clinique du malade.
– prendre le temps de l’interrogatoire et de l’examen clinique (mais nécessite une rémunération en fonction, comme en Suisse par exemple).

Le 3ème colloque sur le sujet aura lieu les 25 et 26 avril 2014.

Les certificats pour soins psychiatriques sans consentement.

La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, fait suite à l’évaluation de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Les dispositions concernant la rédaction des certificats ont changé, A SAVOIR :
– les certificats doivent être dactylographiés (article R 3213-3 du CSP). Si cela ne peut pas être le cas, les certificats devront mentionner la raison pour laquelle cela n’a pas pu être fait (urgence, impossibilité matérielle…)
– les certificats médicaux doivent être circonstanciés et motivés (description de l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques préoccupants, MAIS ne pas mentionner de diagnostic).
– ils doivent préciser que le patient a été informé de ce projet de décision et mis à même de faire valoir ses observations. A défaut, il conviendra de préciser qu’en raison de l’état clinique du patient, il n’a pas été possible de recueillir ses observations

La loi prévoit à compter du 1er janvier 2013 l’examen de la régularité formelle des procédures de soins psychiatriques sans consentement (ex hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’office) par le juge des libertés et de la détention au même titre que le bien fondé des mesures.
Des irrégularités dans la rédaction des certificats pourrait faire annuler des procédures lors du contrôle systématique des mesures par les juges des libertés et de la détention.

Pour vous aider, sur le site de l’Ordre des modèles de certificat à utiliser en fonction du cas de figure:
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers
– Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers en urgence
– Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent
– Admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l’Etat
– Demande d’admission en soins psychiatriques

Le nouveau texte a pour objectifs :
– de lever les obstacles à l’accès aux soins, notamment en simplifiant le dispositif d’hospitalisation sur demande d’un tiers.
– d’adapter la loi aux évolutions des soins psychiatriques et thérapeutiques, qui permettent à de nombreux patients d’être pris en charge sans être hospitalisé, ce qui n’était pas prévu jusqu’à présent, en substituant à la notion d’hospitalisation celle de soins sans consentement
– de mieux encadrer les sorties des établissements de santé pour la sécurité des patients et des tiers
– de renforcer le droit des personnes malades en garantissant le respect de leurs libertés individuelles, ce qui implique d’informer les patients régulièrement sur leurs droits et sur leur état de santé.

DEUX PROCÉDURES DISTINCTES:
1) A LA DEMANDE D’UN TIERS, suivant cette fiche résumé, la demande du tiers doit comporter:
– des renseignements sur le demandeur et sur le patient à admettre en soins : nom, prénoms, date de naissance et domicile, et le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins
– la date
– la signature du demandeur
Ce support pré-imprimé peut-être utilisé mais certains éléments doivent nécessairement être mentionnées à la main par le demandeur (art. R. 3212-1 du Code de Santé Publique).

Lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques à la demande d’un tiers, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale sous la forme d’une hospitalisation complète.
Dans les 24 heures suivant l’admission :
• un examen somatique complet de la personne est réalisé par un médecin
• et un 2ème certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission définies ci-dessus est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil. Celui-ci ne peut être l’auteur du certificat médical ou d’un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d’admission a été prononcée.
Dans les 72 heures suivant l’admission, un nouveau certificat médical est établi dans les mêmes conditions que celles indiquées ci-dessus. Après le 5e jour et au plus tard le 8e jour à compter de l’admission d’une personne en soins psychiatriques (c’est-à-dire le 6e, le 7e ou le 8e jour suivant l’admission), un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un nouveau certificat médical circonstancié indiquant si les soins sont toujours nécessaires. Ce certificat médical précise si la forme de la prise en charge de la personne malade demeure adaptée et, le cas échéant, en propose une nouvelle

2) SUR DÉCISION DU PREFET
Avec 2 cas de figure:
• dispositif de droit commun (art.L.3213-1) = décision du prefet
• dispositif d’urgence (art.L.3213-2) = décision du prefet faisant suite à une mesure provisoire du maire

2 critères cumulatifs requis :
• Les troubles mentaux nécessitent des soins
• ET compromettent la sûreté des personnes OU portent atteinte de façon grave à l’ordre public.

Conditions d’entrée:
• dans le dispositif de droit commun (art.L.3213-1): un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.
• dans le dispositif d’entrée du dispositif d’urgence (art.L.3213-1): un avis médical pouvant émaner de tout médecin, OU la notoriété publique.

Un certificat médical d’un psychiatre à 24 heures confirme la nécessité de la mesure et, dans les 72 heures, un second certificat propose, si la mesure est maintenue, le cadre de la prise en charge (hospitalisation complète ou forme alternative), ainsi que le programme de soins, le cas échéant.

POUR LA COTATION:
La situation de détresse ou l’état d’agitation se cote YYYY010 (48€).
Les majorations possibles sont :
1/ Au cabinet : ajout du modificateur « M » pour urgence (26.88€)
→  YYYY010 + M = 74,88 euros
2/ En visite: ajout de  l’indemnité de déplacement d’urgence (interruption des consultations pour se déplacer) « MU » (22.6€) + éventuellement les IK
→ YYYY010 + MU +/- IK = 70.6 euros +/- IK

Source: http://www.urgences-serveur.fr/hospitalisation-sans-consentement,1821.html

Comment rompre un « contrat médecin traitant »?

On pourrait croire qu’il s’agit bien d’un « contrat » entre la Caisse, le médecin et son patient, et que chacun peut en dénoncer les termes… En fait: non.
Pour la Caisse: rien de plus simple que de radier un assuré… toutes les semaines nous faisons des duplicatas de la « déclaration de médecin traitant » pour changement de caisse…
Pour le patient: rien de très compliqué non plus, il lui suffit de déclarer un nouveau médecin traitant…
Par contre pour le médecin impossible (dixit la Caisse) de se sortir de cet engagement!

Heureusement l’Ordre ne tient pas le même discours et rappelle que le praticien a la liberté d’accepter ou de refuser d’être le médecin traitant d’un patient, dans le respect de l’article 47 du code de déontologie médicale (art R.4127-47 du code de santé publique) qui dit que:
«Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le médecin doit aussi communiquer une liste de noms de confrères susceptibles de le prendre en charge, dans l’hypothèse ou il ne saurait vers qui se tourner.

Les médecins savent bien qu’opposer un refus à un patient (pour un certificat abusif, une demande d’examens inutiles, une demande d’arrêt de travail non justifié…), c’est s’exposer à des conflits avec les patients, des injures, voire des plaintes à l’Ordre… Dire «NON» c’est affirmer notre indépendance, en tenant compte de nos responsabilités.
Les conflits d’intérêt sont partout, et de la même manière que nous devons conserver notre liberté de prescription malgré l’influence des firmes pharmaceutiques, nous devons rester libre de nos décisions face la pression des patients (et de leur famille, avocat, employeur…ou que sais-je !)

A lire aussi, le chapitre sur les relations patient/médecin, pages 121 à 128 de l’Audit de sécurité des soins en médecine de ville.

Développement Personnel Continu (DPC).

Suite à la loi HPS (Hopital Patient Santé), et au décret du 30/12/2011, l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et la Formation Médicale Continue (FMC) fusionnent en un dispositif unique : le Développement Professionnel Continu (DPC) 

Pour valider le DPC les professionnels de santé ont trois possibilités :
– obtenir un Diplôme Universitaire (DU) ou Diplôme Inter-Univercitaire (DIU) évalué favorablement par la commission scientifique compétente.
– participer en qualité de formateur à un programme de DPC.
–participer à un programme de DPC enregistré auprès de l’organisme gestionnaire (OGDPC) qui fera le contrôle et la comptabilité des inscriptions.

Tous les 5 ans, une évaluation de la participation au DPC sera faite par le conseil de l’Ordre des médecins.

Dans le cadre du DPC, chaque médecin a maintenant droit 7 demi-journées/an (contre 16  auparavant) indemnisées 172,50 € chacune.

Deux guides utiles: celui de l’HAS: DPC, méthodes et modalités, et celui de EvolutisDPC Guide DPC se former en 2013.

Les programmes peuvent être de type formations présentielles (anciennes FPC), ou à distance (e-DPC). Toutes les méthodes seront dorénavant obligatoirement couplées à une activité d’analyse des pratiques, avec une évaluation du travail personnel avant et/ou après la formation, non indemnisée.
Un médecin ne pourra s’inscrire à un nouveau programme de DPC qu’après la fin du programme en cours, incluant donc les travaux avant ou après les formations.

« L’affaire » des données de santé publique.

Copie de la tribune de Jean de Kervasdoué, professeur au CNAM, et Didier Sicard, président d’honneur du Comité consultatif national d’éthique, paru le 15/01/2013 en ligne sur le site de LE MONDE, et intitulé:

« PLUS GRAVE QUE LE DEBAT SUR LA PILULE, L’AFFAIRE DES DONN2ES DE SANTE PUBLIQUE » 

Si l’affaire du Mediator a, à juste titre, ému l’opinion, ce scandale aurait pu ne pas avoir lieu. Il eût été aussi possible de montrer en temps voulu que les pilules de troisième génération étaient trop souvent proposées.
Il y a plus grave : chaque jour, en France, beaucoup d’autres médicaments sont prescrits alors qu’ils ne devraient pas l’être. Des examens médicaux risqués sont réalisés alors qu’existent des substituts efficaces qui n’ont pas les mêmes effets secondaires et qui sont, de surcroît, moins onéreux.
Examens médicaux et prescriptions médicamenteuses utiles, voire indispensables dans certains cas cliniques précis, nuisent parfois sans raison médicale, tandis que certains de nos concitoyens ne reçoivent pas les soins dont ils seraient en droit de bénéficier.

DES MANQUEMENTS À L’ÉTHIQUE
Si d’un point de vue moral ou juridique, il n’y a pas de « petites » ou de « grandes » affaires, mais des manquements à l’éthique ou au droit, les spécialistes de santé publique se situent sur un autre plan : ils ne recherchent pas de coupables, mais s’efforcent de quantifier l’importance du problème et de trouver des solutions.
Qu’il s’agisse de médicaments et d’actes diagnostiques et thérapeutiques, il y a à la fois sous-prescriptions, sur-prescriptions et prescriptions inadaptées parce qu’il est matériellement impossible aux médecins de suivre toute l’actualité scientifique.
Parce que certains actes rémunérateurs pour le praticien ou l’établissement hospitalier continuent d’être remboursés, alors que leur justification clinique a disparu ; parce que l’assurance-maladie non seulement n’exploite pas ou peu les données qu’elle possède mais aussi et surtout rend difficile aux chercheurs d’y avoir accès et l’interdit à tous les autres acteurs, même quand l’autorise la Commission nationale de l’informatique et des libertés !
Une seule base de données est en pratique accessible, celle qui livre des informations sur tous les séjours hospitaliers de tous les Français une année donnée, mais elle est tenue par l’Etat, pas par l’assurance-maladie.
Cette dernière, sous des prétextes fallacieux, empêche de documenter les considérables gâchis et les scandaleuses inégalités de santé. Selon l’endroit où ils sont soignés, selon leur médecin, les Français recevront ou ne recevront pas les soins appropriés à leur état clinique, compte tenu du savoir médical.

14 MILLIONS D’ORDONNANCES AYANT AU MOINS DIX MÉDICAMENTS
Il ne suffit pas en effet de s’intéresser à l’efficacité d’un médicament avant sa mise sur le marché et de regarder à la loupe les éventuels conflits d’intérêts des experts et puis d’être indifférent à la manière dont il est utilisé, qui demeure l’essentiel.
Ce n’est pas parce qu’un médicament est efficace qu’il est toujours prescrit à bon escient. Ce n’est pas parce qu’un instrument de musique est juste que chaque musicien sait en tirer le bénéfice.
Pourtant, c’est ce qui se passe en France dans le monde médical. En effet, quand un médicament est prescrit, il est pratiquement toujours délivré, que la prescription soit ou non appropriée.
Par exemple, les pharmaciens français délivrent chaque année 14 millions d’ordonnances ayant au moins dix médicaments, qui sont à l’origine de plus de 3,6 millions d’interactions possibles entre eux ; beaucoup d’admissions en urgence sont dues à cette surconsommation.
Il a été montré qu’il n’y avait aucun lien entre la fréquence des maladies cardiaques, d’une part et le nombre ou le revenu des cardiologues, de l’autre, que les dépenses en cardiologie par département variaient par habitant de 1 à 9 (900 %), que selon l’hôpital où se présentait un infarctus du myocarde, le malade était opéré ou non.
Dans le domaine des actes de dépistage, l’assurance-maladie rembourse toujours des coloscopies à plus de 600 euros (600 à 1 200 euros) alors qu’en première intention, il est possible de réaliser une coloscopie virtuelle à moins de 100 euros.
Enfin, un médicament anticancéreux est toujours prescrit, alors qu’il vient d’être démontré aux Etats-Unis qu’il était inefficace. Ce ne sont que quelques exemples, faute de pouvoir analyser systématiquement les données de l’assurance-maladie.

POURQUOI DISSIMULE-T-ON LE RÉEL ?
Pourquoi préfère-t-on l’ignorance ? Pourquoi dissimule-t-on le réel ? Pourquoi prétend-on l’impossible, à savoir que pour soigner leurs malades en vertu des connaissances du moment – une obligation déontologique, mais toute de principe -, les médecins français lisent tous les 36 000 articles médicaux publiés chaque mois dans les revues médicales ? A quel imaginaire collectif cette non-communication des données de l’assurance-maladie correspond-elle?
Pourquoi préfère-t-on rechercher des coupables que de trouver des solutions en autorisant l’accès aux données que garde et exploite si peu l’assurance-maladie? Pourquoi se place-t-on sur le plan des principes et non pas celui de l’analyse empirique?
Comment peut-on prétendre encore que la liberté de prescription peut ne pas s’accompagner de mécanismes de contrôle a posteriori alors que c’est le cas non seulement au Royaume-Uni, mais aussi aux Etats-Unis ?
Vraisemblablement parce que les médecins français n’ont pas la culture de santé publique, les associations de malades et les élus préfèrent placer leur discours sur le terrain politique.
Ils se retrouvent entre eux, débattent de principes, d’égalité de droit et se méfient du réel, se moquent des inégalités de fait et oublient la personne qui erre avant de recevoir un diagnostic mais qui, en attendant l’IRM introuvable, est inondée d’examens.
Tout ceci est scandaleux car les dépenses dites « de santé » croissent plus vite que les recettes et le déficit charge les épaules des générations futures. Si la France consacrait la même part de sa richesse nationale à la santé que le Japon, les dépenses de santé baisseraient d’environ 65 milliards d’euros !
Mais chacun préfère l’ignorance au savoir, sous prétexte que le savoir pourrait nuire ou servir tel ou tel intérêt économique par essence condamnable. L’Etat et l’assurance-maladie seraient-ils incapables de négocier sur de solides bases ? Ce mélange d’obscurantisme, de suffisance, d’impuissance et de laxisme est devenu insupportable. Il doit cesser.

Audit de sécurité des soins au cabinet médical de ville.

L’assureur médical MACSF, offre à ses adhérents (grâce à leur numéro de sociétaire, et à un code confidentiel) un accès gratuit à « Audit de sécurité des soins au cabinet médical en ville »:
– LE LIVRE (en version papier ou numérique): travers l’analyse de 110 cas concrets, l’inventaire des risques au cabinet: information du patient, accessibilité du cabinet, organisation de l’agenda, conduite des consultations, gestion des dossiers, réaction face à des patients conflictuels, gestion du temps,  du dossier médical, des traitements…
– L’AUDIT en ligne sur 110 questions, puis analyse des réponses commentées et comparées aux réponses d’une population comparable de médecins.

Pour des raisons de confidentialité, le test est détruit immédiatement après analyse des résultats, mais le médecin peut y avoir accès avec son code confidentiel. Et dans le cadre d’un programme d’amélioration des pratiques, un 2ème test est prévu après 6 mois (avec le même code à converser).

audit

Rationalisation des certificats médicaux.

La Circulaire relative à la rationalisation des certificats médicaux DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre 2011 fait le point sur les demandes de certificats…
Elle est disponible sur les sites de l’ordre et des ministères de la santé, et des sports-jeunesse-éducation. Vous pouvez l’afficher dans vos salles d’attente et vous en servir pour « calmer » les demandes plus ou moins justifiées des parents, écoles, mairies, cantines, professeurs de sport… et justifier vos refus…

On retiendra:
PAS de certificat pour :
– l’entrée en crèche ou à l’école (seules les vaccins obligatoires à jour sont exigibles)
– l’aptitude au sport à l’école (exigible uniquement en cas d’inaptitude)
– les absences scolaires de moins de 4 jours (c’est aux parents de justifier l’absence)
– le mariage (oublié de la liste), le certificat pré-nuptial est abrogé depuis le 01/01/2008! Il concernait 270 000 couples/an en 2007 et avait un coût des 14 millions d’euros!!! pour la sécurité sociale (source Wikipédia).

Par contre reste nécessaire les certificats:
– pour le sport en club, licence… (consultation non prise en charge par la sécurité sociale)
– pour la vie en collectivité en cas de maladie contagieuse (en pratique courante: varicelle, gale, teigne, pyodermite).