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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National  Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
– Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
– Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
– Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
– Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
– Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
– Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
– Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
• diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

statines
LES ANGLAIS, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
– rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
– calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
– se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».

Visite d’aptitude médicale à la conduite.

permisLe site Visites médicales du permis de conduire est très complet, SAUF concernant la liste des médecins agréés hors Métropole (en cours de mise à jour)… cependant disponible sur le site de la Préfecture de Guadeloupe:
Sinon on y retrouve toutes les informations utiles (pour les médecins et les conducteurs) sur la visite médicale d’aptitude à la conduite: liste actualisée 03/07/2014.
– des explications sur l’organisation du contrôle médical de l’aptitude à la conduite, avec en lien les articles et décrets correspondants.
– des éléments concernant les formations et modalités d’agrément (par le préfet)
– le cerfa 14880*01 à télécharger, imprimer, et pré-remplir par le patient (+ 2 photos) qui sera à compléter par le(s) médecin(s), lors de la visite.
– dans l’onglet « Aptitude médicale » un résumé (avec en lien les textes de loi en vigueur) des aptitudes et inaptitudes, en fonction du type de permis (léger, ou lourd) et des pathologies (cardio-vasculaire, vue, pneumo-ORL, neuro-psy, appareil locomoteur, troubles métaboliques et transplantation…)
– quelques outils pour l’évaluation des fonctions cognitives en cabinet, notamment le test des tracés (trail making task)
– la réglementation concernant les tests psychotechniques. On retiendra qu’ils sont obligatoires à partir de 30 jours de suspension. En Guadeloupe, ils sont facturés autour de  170€, et peuvent être réalisé au 02/03/15 dans les centres répertoriés suivants: liste des centres testeurs.
– un rappel des catégories de permis. A=2 roues, B=voiture, C=transport de marchandises, D= transport de personnes, E=remorques
– un rappel sur les infractions alcool et excès de vitesse.

EN PRATIQUE, 2 situations rencontrées:
– en cabinet de ville: principalement des renouvellements de permis poids lourds, les conducteurs avec restrictions (lunettes…) ou aménagement du véhicule en fonction du handicap et annulation ou suspension suite à des infractions au code de la route (excès de vitesse, non port de la ceinture, téléphone au volant…)
– en commission à la (sous)préfecture: 99% des visites sont liées à des problèmes d’alcool (90%) ou stupéfiants (10%), et concernent des hommes.

A ce propos, 2 articles intéressants sur:
– l’intérêt de l’analyse toxicologique des cheveux (non utilisée en pratique).
-la  sensibilité des marqueurs biologiques de l’alcoolisme, résumée dans ce tableau. Source: http://www.apima.org/img_bronner/marqueurs_biologiques_alcool.pdf marqueurs OHA LIRE AUSSI: la brochure « le médecin et son patient conducteur » sur le site de la prévention routière avec notamment la suite des contre-indications médicales à la conduite.

PS: La visite d’aptitude et les examens demandés ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.

Association des Rencontres Médicales Pluridisciplinaires.

armEn adhérant (50€/an) à l’ARMP:
– on accède de façon illimitée aux quelques 200 fiches d’aide à la consultation  pour 43 spécialités exemple avec la fiche angor.
–  on s’abonne à la revue trimestrielle Preuves & Pratiques (sinon accès en ligne gratuit aux archives).

Sur le site, on trouve également la liste des programmes de DPC présentiels et/ou distanciels (ex: soins palliatifs à Prague en octobre 2015).

ECG: formation en ligne.

ecarde-cardiogram est le site créé par le Dr Pierre Taboulet, cardiologue-urgentiste de l’hôpital Saint-Louis (Paris), et auteur du livre « L’ECG de A à Z ».
Vous pouvez tester vos connaissances.
Vous pouvez aussi le retrouver sur youtube, pour toute une série de formations de grande qualité d’une vingtaine de minutes chaque fois sur:
1 génèse de l’ECG
2a technique de lecture
2b règles de lecture de l’ECG
3a ondes Q et anomalies
4 blocs supraventri
4a BBG
5 tachycardies supra-ventri
6 blocs intra-ventri
6a tr du rythme chez sujet agé
6c ECG anormaux
8a syndrome coronarien aigu
8b diagnostics différentiels du SCA
8c ECG ST+
8d syndrome coronarien aigu
8e BBG et ischémie
9a péricardite
9b péricardite

MedPics.

medMedPics est le 1er réseau francophone de partage de photos médicales, créé depuis il y a quelques mois, à l’initiative d’une jeune médecin généraliste, avec des applications mobile et web gratuites.
C’est un super outil de formation , où poster des photos (après anonymisation), et commenter celles postées par d’autres… « partager, apprendre, mieux soigner », telles sont les valeurs de MedPics!medpics

Autotests de dépistage du VIH.

Le site de la HAS fait un point sur le dépistage du VIH, et une information sur les Autotests de Dépistage de l’infection par le VIH (ADVIH), dont la vente est annoncée à partir du 1er juillet 2015, en officine et en ligne (liste des points de vente sur internet)

Un guide sur l’utilisation des ADVIH à l’intention des professionnels de santé a été réalisé, qui nous apprend par exemple que les ADVIH seront :
– des tests de dépistage rapide (TROD de 3e génération)
– délivrés sans prescription médicale
– un outil complémentaire au dispositif de dépistage actuel
– à partir d’un prélèvement sur le sang total (par piqûre au bout du doigt) ou sur le fluide gingival, est réalisé directement par l’intéressé.

– Il est important que la conservation (température et durée) et la réalisation du test suivent les conditions décrites par le fabricant.
– L’utilisateur devra lire attentivement la notice avant de commencer.
– La technique  utilisée entraîne une réaction colorée, simple ou double.
– La fenêtre de lecture est d’environ 20-30 minutes. Avant et au-delà de cette période, le résultat n’est pas fiable.
– Tout résultat positif doit être confirmé par un test Elisa de 4e génération en laboratoire nécessitant une prise de sang en laboratoire ou dans un CDAG/CIDDIST (futurs CeGIDD).
– L’autotest de dépistage du VIH fournit un résultat fiable sur le statut sérologique de l’utilisateur d’il y a 3 mois.
– En mars 2015, le remboursement de l’ADVIH par l’Assurance maladie n’est pas prévu. L’utilisateur prend en charge l’intégralité de son règlement. Son prix n’est pas connu.
– Sida Info Service ( 0 800 840 800, appel anonyme et gratuit) propose une information sur le VIH et les ADVIH 24 h/24 et 7 j/7 avec possibilité de recourir à l’interprétariat professionnel, et à disposition sur son site www.sida-info-service.org la liste de structures de prise en charge.
– Enfin à noter concernant l’élimination des autotests: un sachet prévu à cet effet est fourni dans le kit.
En cas d’ autotest sanguin, qui s’apparente à un Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux et assimilés (DASRI), il devra être apporté à un point de collecte (par exemple une pharmacie).
S’il s’agit d’un autotest sur fluide gingival, il peut être jeté à la poubelle.

Equivalence HbA1c-fructosamine.

Dans notre population antillaise les hémoglobinopathies sont fréquentes, et nous nous retrouvons parfois avec des patients diabétiques pour lesquels il est impossible de faire le dosage de l’HbA1c, et pour qui le laboratoire va donc vous proposer de faire un dosage de la fructosamine… mais encore faut-il savoir l’interpréter…
Ce qu’il faut savoir:
– la fructosamine est une association de glucose et de protéines circulantes (albumine majoritairement).
– son turnover est de 14 à 21 jours, contre 100 à 120 jours pour l’HbA1c .
– une fructosamine entre 258 – 317 μmol, équivaut à une HbA1C entre 6 et 7%.
fructo 3.

.

HbA1c = 0.017 x fructosamine + 1.61

Fructosamine = (HbA1c -1.61) x 58.52

 

 

Source: http://www.diapedia.org/management/fructosamine
A lire aussi: les limites de l’HbA1c