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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

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Scores et risque embolique dans l’ACFA.

De nombreux scores existent qui permettent d’estimer le risque embolique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant ou non.
Le score CHA2DS2VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2 (2001).

chadsvasc

Le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation estimé en fonction du score CHADS2 est:
– score de 0: risque de 1.9% par an
– score de 1 et 2: risque de 2.8% à 4% par an
– score de 3 à 5 : risque de 5.9% à 12.5% par an
– score de 6 : risque de 18.2% par an

Enfin en 2012 à été développé le score R2CHADS2 qui prend en compte la fonction rénale (en rajoutant 2 points en cas de ClCr<60 mL/min), et qui améliore la prédictibilité de 8,2% par rapport au CHADS2 et de 6,2% par rapport au CHA2DS2VASc.

Les recommandations de 2010 de l’European Society of Cardiology, basées sur le score CHA2DS2VASc, préconisent:
• Score > 2 : anticoagulation orale.
• Score = 1 : anticoagulation orale > aspirine.
• pas de facteur de risque : pas de traitement antithrombotique > aspirine.

Exemple: homme de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque: pas d’indication à un traitement antithrombotique.

Mais avant introduction d’un traitement antithrombotique il convient d’évaluer le risque hémorragique avec le score HAS BLED.
Et si le score est >3: prudence avec l’aspirine comme avec les AVK.

Enfin, un petit mot sur ce qu’il faut savoir des nouveaux anticoagulants oraux type Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), et la conclusion des avis de transparence pour l’un comme l’autre: pas d’avantage clinique démontré par rapport aux AVK, et notamment pas d’antidote, et un coût bien supérieur.

 Sources: article wikipedia sur les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc, et les articles sur the heart.org: Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique » et « Plus d’accidents emboliques dans la FA avec fonction rénale dégradée » et Synthèse HAS, du guide parcours de soins fibrillation atriale

Bilan 2010-2013 de la surveillance épidémiologique hebdomadaire, par le réseau sentinelle de Guadeloupe.

Le réseau des médecins sentinelles de Guadeloupe, existe depuis 1983, et compte en 2012, 46 médecins sentinelles pour la Guadeloupe et ses dépendances (21 en Grande-Terre, 19 en Basse-Terre, 3 à Marie-Galante, 2 aux Saintes et 1 à la Désirade).

Les médecins du réseau représentent 15,6 % de l’ensemble des médecins répartis de façon homogène sur le territoire (13 % en Grande-Terre, 17 % en Basse-Terre, 38% à Marie-Galante, 75% aux Saintes, et 100% à La Désirade) et sont considérés comme représentatifs de l’activité médicale de ville, ce qui permet à partir notamment des déclarations de cas hebdomadaires des estimations pour l’ensemble de la population guadeloupéenne, et des courbes épidémiologiques de suivi comme celles présentées ci-dessous sur:

1)  LA DENGUE (ou plus exactement les syndromes dengue-like) : avec mise en évidence l’épidémie de 2010 à DENV-1 et 4.
dengue2) LA GRIPPE (ou plus exactement les syndromes grippaux), avec mise en évidence de l’épidémie 2010-2011 (17 100 cas estimés)

grippe3) LA BRONCHIOLITE avec identification de VRS en 2012.

bronchioloite

4) LES CONJONCTIVITES, avec l’épidémie de 2010-2011, et ses 2 pics à 340 cas estimés/semaine.

conjonctivites

5) LES GASTRO-ENTÉRITES AIGUËS (GEA) , avec des épidémies annuelles (16 000 cas estimés en 2011-2012).
GEA6) LA VARICELLE, avec l’épidémie de 2011 (5500 cas estimés).
varicelle

Source: le réseau de médecins sentinelles de Guadeloupe, bilan 2011-2012, InVS

Voir aussi les bilans 2011-2012 des réseaux de médecins sentinelles de St Martin et St Barth, et de Martinique.

AGWADEC: Actualités en 2013.

La première des missions confiées à l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), émanant du premier Plan Cancer (2003-2008), est d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) y ajoute les obligations suivantes:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées « centres de coordination »
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

agwadec

Aussi tout en veillant à assurer la promotion et l’organisation des dépistages organisés du sein (DOCS) et du colon (DOCCR) -telles que prévues par le cahier des charges des dépistages- l’AGWADEC s’attache  à actualiser les actions menées en développant des projets concernant :

LE CANCER DU SEIN.
Compte tenu des particularités épidémiologiques observées aux Antilles , l’AGWADEC souhaite abaisser à 40 ans l’âge d’entrée des femmes dans le DOCS. En effet :
– 52% des cancers du sein diagnostiqués chaque année le sont dans la population cible du DOCS (50-74 ans inclus) contre 28 % dans la tranche des 40-49 ans.
– l’incidence standardisée est 1.8 fois inférieure à celle de l’hexagone toutes tranches d’âge confondues (constamment inférieure à même tranche d’âge).
– la mortalité standardisée est 1.8 fois inférieure à l’hexagone, SAUF pour la tranche d’âge 45-54 ans.

Un dossier en ce sens avait déjà été présenté en juillet 2010 sur un appel à projet de l’INCA visant à expérimenter de nouvelles tranches d’âge pour le DOCS (<50 ou >75 ans) que la CNAM-TS avait jugé comme non-prioritaire pour l’ensemble des dossiers de candidature.

L’AGWADEC se repositionnera donc dès que l’opportunité se présentera (l’autorisation devant venir des tutelles nationales : INCa, InVS, DGS, ARS et CNAM-TS) pour un abaissement de l’âge d’entrée dans le DOCS à 40 ans en Guadeloupe.

LE CANCER DU COLON:
Dès le 1er mars 2013, l’AGWADEC va expérimenter un nouveau mode de relance R2 dans le cadre du DOCCR (dossier accepté par l’INCa en juillet 2012), avec la possibilité de délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, exclusivement sur présentation de la relance R2 et contre la remise du bon qui l’accompagne.

LE CANCER DE LA PROSTATE, dont le dépistage par dosage du PSA fait actuellement polémique, est un problème de santé publique majeur aux Antilles.

registre 1

(Source du diagramme: Registre général des cancers en Guadeloupe.)

En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projet de l’INCa (publication des résultats en juillet 2013 avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «l’analyse des pratiques locales actuelles de prescription du dosage des PSA dans le cadre du dépistage opportuniste du cancer de la prostate».

L’AGWADEC mène actuellement une étude avec l’Echelon Régional des Services Médicaux de la CGSS pour évaluer le coût annuel de cette pathologie sur le département dans le but d’élaborer un protocole de dépistage «ciblé» (dans notre population considérée à risque) du cancer de la prostate visant à en diminuer la mortalité globale et le taux de formes métastatiques ou localement avancées au moment du diagnostic .

LE CANCER DU COL DE L’UTERUS :
En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projets de l’INCa (publication en juillet 2013 des résultats avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «la mise en place d’un dépistage gratuit du cancer du col de l’utérus pour les femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole (taux actuel de couverture en frottis cervico-vaginal de 5%) et pour les femmes consultant en PMI (dont une proportion non négligeable ne bénéficie d’aucune couverture sociale) (mesure 14 du 2ème Plan Cancer)».

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

AGWADEC: Généralités.

agwadec logo
L’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), a été créée en novembre 2003.

Les missions qui lui sont confiées, d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe émanent du premier Plan Cancer (2003-2008).

Les statuts de l’AGWADEC en font une association type loi 1901, gérée par un Conseil d’Administration composé de trois collèges formés respectivement de représentants des tutelles et/ou financeurs (CGSS, ARS, Conseil Général, Mutuelles), des professionnels de santé (2ème collège) et des usagers (3ème collège).

L’AGWADEC est financée à 50% par la CGSS de la Guadeloupe et à 50% par l’ARS. L’Institut National du Cancer (INCa) contribue à la prise en charge de la communication.

L’association emploie neuf salariés répartis en 6 postes administratifs (ETP en CDI) et 3 postes médicaux (1 temps plein en CDI correspondant au médecin coordonnateur, et 2 temps partiels (0.7 ETP) en CDD) qui assurent l’efficacité du dispositif en veillant au respect du cahier des charges tel que paru au JO du 21 décembre 2006. Le Comité Scientifique œuvre également dans ce sens.

L’AGWADEC propose selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français:
– les dépistages organisés du cancer du sein (DOCS) par la  mammographie et du cancer colo-rectal (DOCCR) par un  test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult® actuellement).
– chaque campagne dure 2 ans, et s’enchaîne avec la précédente
– et concerne une «population cible» d’assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus.

agwadec

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein (DOCS), est proposé depuis octobre 2004, aux femmes assurées sociales âgées de 50 à 74 ans inclus, ce qui représente en Guadeloupe 58 000  femmes, avec un taux effectif de participation de 53% de la population cible.

Le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), est proposé depuis mai 2008, aux hommes et femmes assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, soit en 2012, près de 48 800 hommes et 57 800 femmes, avec un taux de participation inférieur à 30%.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) s’est fixé les objectifs suivants:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées «centres de coordination»
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

L’AGWADEC s’attache à réactualiser chaque année ses protocoles et ses projets en fonction des observations de terrain.

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Calcul de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique.

Vous savez maintenant tous (normalement) que la dernière convention, prévoit une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) calculée en fonction de la patientèle « médecin traitant », qui devrait nous être versée fin mars 2013 (pour l’année 2012).
Cette ROSP peut atteindre 9 100 €/an (sur la base de 800 patients) pour un médecin traitant qui atteindrait les objectifs pour la totalité des 29 items rappelés dans ce tableau.

Cette calculette vous permet d’estimer votre rémunération.
Quelques éléments pour faciliter le remplissage:
1/ Les indicateurs d’organisation du cabinet n’ont pas d’objectif chiffré.Chaque item est respecté ou non.
Les items 1 à 5 donnent lieu à une rémunération forfaitaire fixe.
L’item 6 « Volet annuel de synthèse » donne lieu à une rémunération proportionnelle à la patientèle.

NB: Les calculs sont réalisés, par défaut, sur la base d’une patientèle moyenne de 800 inscrits. Vous pouvez personnaliser ce chiffre en début ou en fin de formulaire.

2/ Les autres indicateurs comportent :
– un pré-requis (nombre de patients ou nombre de boites prescrites)
– un objectif à atteindre (cible)
– un objectif intermédiaire

Trois situations sont alors possibles :
a) Vous atteignez ou dépassez l’objectif:  Il suffit de cliquer sur la case à cocher. 100% des points sont acquis.

b) Vous vous situez entre l’objectif intermédiaire et l’objectif cible: Vous devez entrer votre résultat, et vous êtes crédité de 50% des points + une part proportionnelle à l’écart entre votre résultat et l’objectif cible, selon le calcul suivant: [50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire)].

c) Vous êtes en dessous de l’objectif intermédiaire: Vous devez indiquer votre résultat de l’année ainsi que la valeur initiale (votre résultat au 01/01/2012).
Si votre résultat est inférieur au niveau initial, vous n’êtes crédité d’aucun point.
Sinon votre progression est prise en compte, et vous pouvez aspirer à la moitié des points selon l’écart entre votre niveau initial et votre résultat de l’année, d’une part, et votre résultat par rapport à l’objectif intermédiaire d’autre part. Le calcul est le suivant: [50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial)].

Exemple: 
Pour la fréquence du dosage annuel de l’HbA1c avec un objectif cible à 65% (30 points = 210 €), et un objectif intermédiaire à 54%.
a) 70% en 2012. Le résultat est ≥ à l’objectif: vous êtes crédité du maximum de points =30.
b) en 2011 40% et en 2012 60%. Le résultat constaté est supérieur à l’objectif intermédiaire. Le calcul des points est le suivant: 50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) = 15 + 15 X [(60 – 54) / (65-54)]= 23.18 points
c) en 2011 30%, et en 2012 40%. Le résultat constaté est inférieur à l’objectif intermédiaire, votre progression est prise en compte. Le calcul des points est le suivant: 50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial) =  15 X [(40 – 30) / (54-30)] = 6.25 points.

Article co-écrit par les Drs Loraine DELSOL et Julie BALLANDRAS.

Donneurs d’Alerte: Epidémio, Toxico, et Hématologie.

En lien, l’article «L’épidémiologie, une science au service des l’industrie?», en ligne sur le blog du Dr William DAB, épidémiologiste: «Des risques et des Hommes. Incertitudes et démocratie».
Un article sur l’épidémiologie et la toxicologie, pour OUVRIR LE DÉBAT qui mérite une clarification de la limite des paramètres entre les effets inattendus ou pervers de ces deux sciences et les enjeux de santé publique.

Le Pr William DAB, a été un Directeur de la Santé en France (il est venu en Guadeloupe), et il n’ignore pas que les enjeux sociétaux sont répartis entre l’intérêt des victimes qu’il semble présupposer exagérer les effets oncogènes de l’environnement, ceux des industriels qui les minorent, et les institutions d’État de la Santé Publique qui seraient censés les arbitrer…L’équité de cet arbitrage resterait une vertu indiscutable et légitime…

La réalité et l’actualité des faits semble faire évoluer ces contingences vers plus de complexité.
A travers l’exemple Guadeloupéen, nous devons nous questionner sur nos systèmes d’alerte et les conséquences de la place d’un autre acteur plus actuel mais qui est de plus en plus prégnant c’est le WEB, la blogosphère, les RSS…
J’ai lancé, en tant que seul hématologue exerçant dans un DOM, en Guadeloupe, en 2010, une alerte sur l’émergence des hémopathies malignes, comme les lymphomes, les myélomes, sur une petite étude épidémiologique, au congrès de la SFH (Société Française d’Hématologie). Peu de temps après, le «Plan Chlordécone» est arrivé en Guadeloupe, ayant permis la création d’un registre limité à 3 ans et les travaux épidémiologiques de l’équipe INSERM en place ont confirmé le rôle délétère sur l’incidence des cancers de la prostate et sur le développement cognitif des enfants…Les premiers résultats du registre viennent de tomber, les hémopathies malignes arrivent au 4ème rang des cancers en Guadeloupe !…Cette alerte passe inaperçue car, entre autres raisons, j’ai été le seul hématologue clinicien ayant exercé en Guadeloupe ces dernières années et j’y suis parti depuis 3 ans !…
Pour un clinicien de mon âge, l’épidémiologie et la toxicologie ne sont que des outils diagnostiques, comme le microscope et la radiologie appliqués à des populations ou des groupes, la médecine préventive ou curative à appliquer à ces populations procède en utilisant ces outils mais pas seulement: le bon sens, le principe de précaution, sont des outils de plus en plus négligés, de même que l’expérience, tous ces outils orientent les décisions médicales…
Lorsque j’étais étudiant médecin, il y a 40 ans, la précaution par rapport au bitume était déjà un acquis, la leucémie myéloïde chronique était la maladie des cantonniers (épidémiologie) et on savait que les cancers de la peau étaient induits par le bitume en apprenant l’oncogénèse (toxicologie).
Aujourd’hui tous ceux qui ont un impact décisionnel nous devrions utiliser tous nos outils et non nous fier qu’aux deux outils épidémiologie et toxicologie…
Illustration des divergences et des défiances entre les positions des institutions d’État et les victimes supposées, sur divers problèmes non résolus : Impact des cancers de la thyroïde post TCHERNOBYL, Amiante, Chlordécone et autres pesticides, bitume…
Les donneurs d’alerte et les décideurs de la santé publique devraient être redéfinis et impliquer plus les citoyens…

Le plan Cancer III est en instance, je vous invite à vous connecter sur le site de l’INCa (Institut National du Cancer), vous pouvez y laisser vos observations avant le 20 mai, n’hésitez pas vous aussi à donner l’alerte!!!

En Guadeloupe, les hémopathies malignes sont endémiques, liées en grande partie à l’environnement, toujours pas d’hématologue clinicien depuis mon départ, toujours pas de service hospitalier dédié à l’hématologie dans les établissements de santé, le recours reste la Martinique ou la France hexagonale!…

Dr Michaël FINAUD, hématologue.

Le DOCCR en Guadeloupe: Généralités.

Plusieurs études randomisées internationales (Funen, Minnesota, Nottingham), ont établi que l’organisation d’un dépistage du cancer colorectal, fondé sur la réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les deux ans suivie d’une coloscopie en cas de positivité du test, permet de réduire de 14 à 16% la mortalité par cancer colorectal dans la population cible sous réserve d’un taux de participation entre 50 à 60%, et d’un taux de réalisation de la coloscopie suite à un test positif entre 85 et 90%. Les personnes réalisant le test diminuent leur risque de décès par cancer colo-rectal de 33%.

Après à une phase d’expérimentation menée en France à partir de 2002, le programme de Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR) a été généralisé progressivement en 2008-2009.

Le DOCCR est proposé tous les 2 ans, aux assurés sociaux, hommes et femmes, âgés de 50 à 74 ans inclus, et s’appuie sur une stratégie en deux temps :
1) réalisation d’un test au gaïac de recherche de sang dans les selles. Ce test est à réaliser à domicile (deux fragments de selles à prélever sur trois selles consécutives). La valeur prédictive positive du test au gaïac est de 7,5% pour un cancer colo-rectal et de 30 à 40% pour un adénome (dont 19,6% représentent des adénomes avancés).
2) réalisation d’une coloscopie en cas de positivité du test (2 à 3% des cas).

Doocccr

EN FRANCE :
Le cancer colo-rectal est aujourd’hui, avec près de 40 500 nouveaux cas estimés en 2011, le troisième cancer le plus fréquent, et le deuxième cancer en termes de mortalité après le cancer du poumon.

En 2012, le taux moyen de participation au DOCCR est de 34% (inférieur à l’objectif européen minimal « acceptable » de 45% de participation).

carte doccr invs 2012

EN GUADELOUPE, l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC) gère le DOCCR depuis mai 2008.

Depuis 2008, 740 000 courriers (invitations + relances) ont été envoyés, et l’envoi de 11 courriers en moyenne est nécessaire pour obtenir la participation d’un individu (13 pour un homme et 7 pour une femme).
En 2011-2012, 48 803 hommes et 57 786 femmes ont été invités au DOCCR.

Le taux de participation varie en fonction des années : 40.1% en 2009 (défiant toutes les prévisions) avant de chuter à 20.2% en 2010, remonter à 28.8% en 2011 et stagner à 27.7% en 2012.

La répartition des tests lus est la suivante:
– 70% concernent des assurés sociaux âgés de 50 à 64 ans et 30% des assurés de 65 à 74 ans, alors que l’incidence du cancer augmente avec l’âge.
– 37% concernent des hommes et 63% des femmes, alors que le cancer touche 1.6 fois plus d’hommes que de femmes.
– 90% des tests restent négatifs, 2% positifs (soit 1255 test depuis 2008) et 8% non analysables, non refaits.

Le suivi (au 31/12/12) des 1255 patients testés positifs depuis 2008 est le suivant :
– 12 coloscopies non faites (contre-indication (6), mauvaise indication du test avec coloscopie récente (4) ou refus (2)).
– 8 décès par cancer colo-rectal, par complication avant exploration (2), et par cause intercurrente (6).
– 888 coloscopies réalisées: 6% dont le résultat est non connu, 44% normales, 6 % de cancers confirmés histologiquement (soit 53 cas), 26.6% de polypes à risque ou non, et 22% de lésions  bénignes autres (parasitose, diverticulose…).
– 347 patients en attente d’un retour d’information (tests positivés depuis moins de 18 mois pour la plupart).

Parmi les 53 cas de cancers confirmés:
– 50% surviennent entre 50 et 64 ans, et 50% entre 65 et 74 ans
– En classification TNM, les résultats anatomopathologiques sont répartis de la façon suivante :

  • Taille T: 62% pT0, 21% pTx, et les 17% restants pT1, 2 ou 3
  • Statut ganglionnaire N: 35% pN0, 46 % pNx, et 19% pN1 ou 2.
  • Existence de métastases M: 4% M0, et 96% Mx faute de renseignements exploitables.

Actualités:
– Campagne de sensibilisation «mars bleu 2013» du 3 au 24 mars 2013.

– A partir du 1er mars 2013, l’AGWADEC a obtenu de l’INCA une dérogation pour expérimenter une nouvelle modalité de distribution des tests en relance R2 avec les alternatives suivantes:
• Retour à l’AGWADEC (dans une enveloppe T pré-affranchie jointe) d’un coupon-réponse demandant l’envoi du test au domicile (façon de cibler les assurés motivés et sensibilisés).
• Délivrance gratuite (et sans questionnaire de santé) du test dans les pharmacies volontaires, sur présentation de la relance R2 et contre remise du  bon qui l’accompagne.
Le recours au médecin référent restant la recommandation faite aux assurés sociaux.

– En 2014, à l’Hémoccult 2® devrait succéder le test immun réputé plus sensible et plus spécifique (taux de positivité de 4% contre 2% actuellement), et nécessitant un seul prélèvement (versus 6 pour l’Hémoccult 2® à raison de 2 prélèvements par selle sur 3 selles successives).

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Sources : espace professionnels DOCCR du site e-cancer.fr, étude InVS, sur la participation au DOCCR 2010-2011

Le DOCCR en Guadeloupe: Actualités en 2013.

Cette année, la campagne de sensibilisation «MARS BLEU» pour le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), aura lieu du 3 au 24 mars.

EN GUADELOUPE, l’AGWADEC (Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers) propose depuis mai 2008, le DOCCR, selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français (campagne tous les 2 ans, visant la «population cible» des assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, et utilisant un test de recherche de saignement occulte dans les selles, actuellement Hémoccult 2®).

Devant des taux de participation notablement insuffisants (inférieur à 30%), l’AGWADEC a obtenu de l’Institut National du Cancer (INCa), une dérogation pour expérimenter une nouvelle modalité de distribution des tests en relance R2.

En effet, le taux de participation était de 40.1% en 2009 (défiant toutes les prévisions), avant de chuter à 20.2% en 2010, remonter à 28.8% en 2011 et stagner à 27.7% en 2012.
Une des explications avancées est la difficulté qu’aurait une proportion importante de la population à en comprendre le mode d’emploi.

Le DOCCR est organisé selon le Cahier des Charges des Dépistages Organisés (publié au JO du 21 12 06) qui prévoit  que la structure de gestion (l’AGWADEC pour nous) envoie un premier courrier (dit «lettre d’invitation»), suivi à 3 mois d’une relance (dite «relance R1»).
Ces deux courriers préconisent à leur destinataire de s’adresser à leur médecin traitant pour se faire remettre gratuitement le test, après que ce dernier a vérifié que le patient entre dans les critères du DOCCR (ni cause d’exclusion, ni facteurs de risque personnels ou familiaux de cancer colo-rectal ni symptomatologie imposant la coloscopie d’emblée).

Doocccr

En l’absence de réponse signalant une cause d’exclusion et si aucun test n’est enregistré par le Centre de Lecture des Hémoccult (CLH), une deuxième relance (dite «relance postale ou relance R2») est expédiée à 6 mois, au domicile de l’assuré, accompagnée du test.

Ce protocole est appelé à se renouveler chaque deux ans, de 50 à 74 ans inclus, si les tests successivement réalisés restent négatifs.

L’envoi de 11 courriers en moyenne, est nécessaire pour obtenir la participation d’un individu (13 pour un homme et 7 pour une femme).
En 2009 et 2010,  un peu plus de 40% des tests réalisés avaient été pratiqués consécutivement à la lettre d’invitation, 20% à la relance R1 et  un peu moins de 40% à la relance R2, confirmant son importance. Le déséquilibre en faveur de la relance R2 augmente avec les années et dépasse les 46 % de tests lus en 2012.
Au final, seuls 5000 à 6000 tests sont effectués sur les 32-35 000 envoyés chaque année, et cette relance R2, (avec envoi postal du test) grève lourdement le budget de fonctionnement de l’AGWADEC (> 90 000 euros pour la seule année 2012).

Dans le cadre d’un appel à projet validé par l’INCa en juillet 2012, l’AGWADEC a donc obtenu l’autorisation de modifier les modalités d’envoi de la relance R2, et de proposer :
– soit le retour à l’AGWADEC (dans une enveloppe T pré-affranchie jointe) d’un coupon-réponse demandant l’envoi du test au domicile. Cette modalité ne diffère pas du protocole actuel mais cible les assurés motivés et sensibilisés.
– soit la délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, sur présentation de la relance R2 et contre remise du  bon qui l’accompagne.

Cette alternative découle des observations suivantes :
• Sous médicalisation du département, notamment en terme de médecins généralistes.
• Surcharge de travail des médecins encore accrue lors des différents épisodes d’épidémie (dengue, grippe, gastro-entérites…) traversées chaque année.
• Tradition locale de recours au pharmacien comme source privilégiée d’information dans le domaine de la santé.
• Large représentation des officines sur l’ensemble du territoire départemental (COM comprises).
• Implication croissante des pharmaciens dans le domaine de la Santé Publique.
• Accessibilité du pharmacien généralement ressentie comme «plus grande» que celle du médecin.
• Se rendre en pharmacie est vécu comme moins «dramatique ou anxiogène» que chez le médecin.
Il n’est pas exclu que  la «gratuité de la visite» chez le pharmacien sera un atout supplémentaire face à l’éventuelle dépense générée par la consultation médicale.

A partir du 1er mars 2013, l’AGWADEC met donc à disposition des pharmacies intéressées et sur la base du VOLONTARIAT, un stock renouvelable de tests de recherche de saignement occulte dans les selles (actuellement Hémoccult 2®), à remettre GRATUITEMENT et SANS questionnaire de santé (pour respecter le secret médical et éviter tout problème de responsabilité médico-légale), aux assurés uniquement sur présentation de la lettre «R2» et contre remise du  bon qui l’accompagne dorénavant.

L’AGWADEC mise sur le fait que le pharmacien sera à même de délivrer une  information de qualité sur le cancer colorectal et son dépistage,  et de renforcer les explications fournies quant au mode d’emploi du test, ce qui contribuera à diminuer le nombre de tests non analysables non refaits (actuellement 8%).

Grâce à l’engagement de tous les professionnels de santé, l’AGWADEC espère accroître la participation départementale de plus de 10%, et franchir de nouveau en 2013-2014 le seuil des 40% enregistré en 2009.

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.