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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Recommandations anti-agrégants plaquettaires.

Les recommandations HAS 2012 disent:
– EN PREVENTION PRIMAIRE:
•En l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (SCORE > 5% calculé avec par exemple ce calculateur).

• En cas de diabète, recommandé si risque cardio-vasculaire élevé, soit:
– risque > 5% après calcul du risque selon l’équation de risque de l’UKPDS
– une atteinte rénale: micro-albuminurie confirmée ou protéinurie
– une maladie coronaire silencieuse documentée
– au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes
durée de diabète > 10 ans
hypertension artérielle
tabagisme
dyslipidémie
antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce

– EN PREVENTION SECONDAIRE, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
• en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après AVC ou AIT ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’AOMI symptomatique
• en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après IDM (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’IDM
• en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé:
• de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes : cataracte, chirurgie cardiaque, dentaire, dermatologique, orthopédique, ou vasculaire.
• de l’arrêter dans les chirurgies suivantes: amygdalectomie, chirurgie urologique, glaucome, neurochirurgie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

Scores et risque embolique dans l’ACFA.

De nombreux scores existent qui permettent d’estimer le risque embolique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant ou non.
Le score CHA2DS2VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2 (2001).

chadsvasc

Le risque d’AVC en l’absence d’anticoagulation estimé en fonction du score CHADS2 est:
– score de 0: risque de 1.9% par an
– score de 1 et 2: risque de 2.8% à 4% par an
– score de 3 à 5 : risque de 5.9% à 12.5% par an
– score de 6 : risque de 18.2% par an

Enfin en 2012 à été développé le score R2CHADS2 qui prend en compte la fonction rénale (en rajoutant 2 points en cas de ClCr<60 mL/min), et qui améliore la prédictibilité de 8,2% par rapport au CHADS2 et de 6,2% par rapport au CHA2DS2VASc.

Les recommandations de 2010 de l’European Society of Cardiology, basées sur le score CHA2DS2VASc, préconisent:
• Score > 2 : anticoagulation orale.
• Score = 1 : anticoagulation orale > aspirine.
• pas de facteur de risque : pas de traitement antithrombotique > aspirine.

Exemple: homme de moins de 65 ans, ayant une FA isolée sans aucun facteur de risque: pas d’indication à un traitement antithrombotique.

Mais avant introduction d’un traitement antithrombotique il convient d’évaluer le risque hémorragique avec le score HAS BLED.
Et si le score est >3: prudence avec l’aspirine comme avec les AVK.

Enfin, un petit mot sur ce qu’il faut savoir des nouveaux anticoagulants oraux type Rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®), et la conclusion des avis de transparence pour l’un comme l’autre: pas d’avantage clinique démontré par rapport aux AVK, et notamment pas d’antidote, et un coût bien supérieur.

 Sources: article wikipedia sur les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc, et les articles sur the heart.org: Les nouvelles recommandations européennes sur la FA « collent à la pratique » et « Plus d’accidents emboliques dans la FA avec fonction rénale dégradée » et Synthèse HAS, du guide parcours de soins fibrillation atriale