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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

COVID19: point au 31/12/2020.

Au 31/12/20 et depuis le 01/03, on comptabilise:
– en France 2 600 498 personnes testées positives, et 64 381 décès.
– dans le monde : 82 791 115 cas et 1 806 478 décès liés à cette maladie
Les trois pays qui ont identifié et déclaré le plus de cas sont les Etats-Unis (19 744 737) l’Inde (10 266 674 ) et le Brésil (7 619 200 ). Les trois pays les plus endeuillés en valeur absolue sont les Etats-Unis (342 395), le Brésil (193 875 ) et l’Inde (148 738)

– en Guadeloupe :
154 décès
983 hospitalisations COVID, dont 210 (21%) en réa
765 (78%) de retour à domicile
Diagramme établi à partir des chiffres des communiqués préfectoraux

– 1ere vague de mars à mai : 13 décès
80 hospitalisations dont 37 (46,2%) en réa, (Source :BE CHUG 26-10-2020 )
– 2eme vague de juillet à décembre: 141 décès
903 hospitalisations COVID, dont 173 (18%) en réanimation (62% d’hommes, et 38% de femmes), avec 68 décès en réa (39%)
(Source :Bulletin épidémio régional spécial COVID19 du 30/12/2020)






2020 Décembre: Revue bibliographique du Dr BOUCAUD MAITRE

Dr Denis BOUCAUD MAITRE : Méthodologiste, et Praticien Hospitalier, à la Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI) du CHU de Guadeloupe, partage avec nous sa sélection pour la Revue bibliographique de décembre 2020.

1. Vaccin (Lancet, NEJM, FDA)
Dans le lien suivant, une présentation de la FDA sur la situation épidémiologique désastreuse aux Etats-Unis de la COVID arrêtée au 8 décembre:

https://www.fda.gov/media/144330/download

 

Depuis, les Etats-Unis ont dépassé les 300.000 morts et la France va atteindre les 60.000 morts…. en l’espace de 9 mois. On peut continuer à compter les morts, ou regarder attentivement les résultats des essais sur les vaccins.
Le Lancet a publié ceux du vaccin d’Astrazeneca (insertion d’une partie des séquences génétiques de la protéine spike du coronavirus à un adénovirus).

https://marlin-prod.literatumonline.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620326611.pdf

Le NEJM vient de publier ceux concernant le vaccin ARNm, de Pfizer qui semble bien plus efficace et sera probablement le premier autorisé en France.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2034577?articleTools=true

Plus intéressant, la FDA a publié son rapport d’évaluation sur le vaccin Pfizer, au cours d’un comité consultatif d’experts:

https://www.fda.gov/media/144245/download (doc complet)

https://www.fda.gov/media/144337/download (ppt pour ceux qui n’ont pas le temps)

Ainsi que celui sur le vaccin Moderna :

https://www.fda.gov/media/144434/download

Pour les internes qui nous lisent et les non-initiés:
Ce qu’il faut lire dans les rapports de la FDA ou prochainement de l’EMA (l’Agence Européenne du Médicament), c’est la partie sur la balance Bénéfice/Risque. C’est en fait la balance entre les certitudes et les incertitudes que l’on a sur l’efficacité et la sécurité du vaccin. Les certitudes proviennent des résultats des essais, en l’occurrence  une efficacité à 95% pour les 2 vaccins à 2 mois sur les cas de COVID symptomatiques, à priori similaire dans l’ensemble des sous-groupes étudiés (celui de Moderna aurait une efficacité un peu moins élevée chez les + de 65 ans, 86%), ainsi que sur les cas de COVID sévères (30 cas sévères versus 0 pour le vaccin Moderna), et des effets secondaires à priori minimes (cas de lymphadénopathies, rares cas de paralysie de Bell), à moins d’une petite cachoterie nichée dans les annexes des essais cliniques.
Ces certitudes doivent être mettre en perspective avec les incertitudes : durée d’immunité (niveau d’IgG protecteur ?), efficacité sur la mortalité ou les hospitalisations, efficacité sur la contagiosité du virus (pas de sérologie faite dans l’essai) malgré la vaccination, efficacité chez les personnes antérieurement infectées, efficacité chez les personnes très âgées, notamment en EHPAD qui seront pourtant les premières à être vaccinés ; effets indésirables rares non détectables à l’échelle des essais, potentiellement neurologiques, inflammatoires, voir des réactions auto-immunes ou anaphylactiques…. Et oui, comme disent les anglais, « we don’t know what we don’t know » (nous ignorons ce que nous ignorons).
Et c’est le niveau d’incertitude, s’il est jugé acceptable par rapport aux certitudes, qui déterminera l’autorisation de mise sur le marché. Si l’octroi de l’AMM ne fait aucun doute vu la situation sanitaire, l’indication retenue et les populations-cibles à prioriser feront l’objet de débats passionnés, bien qu’apparemment  tout est déjà calé par l’exécutif. Réponse européenne le 21 décembre.
D’ici là, nous verrons comment cela se passe la vaccination chez nos amis anglais, américains ou canadiens. Quoiqu’il en soit (ou qu’il en coûte, c’est selon) tout cela nécessitera beaucoup de pédagogie et de transparence de la part des autorités (nationales et régionales) si les AMM sont accordées et que la vaccination se veut massive en France et Outre-mer.

2. Masques (Annals of Internal Medicine, BMJ)
Etrange polémique à propos d’une étude danoise sur les masques, DANMASK-19, qui a inclus 3030 personnes en avril et mai dernier randomisés entre fourniture de masque et recommandations précises d’utilisation versus un groupe contrôle (à l’époque le masque n’était pas la norme). Il y a eu 42 cas de COVID dans le groupe masque contre 53 (OR : 0.82 ; IC95% : 0.54 to 1.23; p = 0.33) et les auteurs concluent que le masque ne réduit pas la transmission du virus.
Les auteurs se sont plaint que les grandes revues ont refusé de publier leur travail mais ont communiqué leurs résultats via les réseaux sociaux avant relecture par les pairs. Un commentaire du BMJ souligne fort justement que l’étude ne permet pas de conclure, et si vous lisez la partie statistique (pour une fois) de l’article, vous verrez qu’il était nécessaire de recruter 6000 personnes pour mettre en évidence une réduction de moitié du taux d’infection (ce qu’on appelle la puissance d’une étude). On est loin du compte, mais bien entendu, les antimasques se servent de l’article comme un étendard alors qu’il ne démontre rien.

https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M20-6817

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4586

3. Raoultlexii megalomanis sp (NEJM, Medrxiv)
Pas une semaine ne se passe sans qu’une étude négative sur l’hydroxychloroquine ou l’azythromycine ne soit publiée, en prévention ou en curatif … Nouvelle étude dans le NEJM, étude HYCOVID du CHU d’Angers en préprint, bras azythromycine de l’essai RECOVERY… Et toujours aucun mea-culpa du Pr Raoult et de ses acolytes Perronne et Fouché… Dommage, on peut apprécier le personnage, qui en devient inaudible sur d’autres sujets, et cela vient ternir une carrière scientifique et universitaire exceptionnelle par ailleurs. Avec, pour les internes qui ne le savent pas, des découvertes majeures sur les virus géant… et des bactéries à son nom (Raoultella planticola et Rickettsia raoultii).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021801

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.19.20214940v1.full.pdf

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.10.20245944v1.full.pdf

4. Pendant ce temps-là… (NEJM)
Le NEJM continue de soutenir mordicus le remdesevir (cf édito), malgré l’essai SOLIDARITY, avec pour argument que le médicament serait en fait efficace mais seulement à certains stades de l’infection… on connait la chanson… A lire donc.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2023184?articleTools=true

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2034294

5. Insuline à longue durée d’action (NEJM)
En diabétologie, une étude randomisée en double-aveugle a comparé une insuline hebdomadaire dénommée icodec à l’insuline glargine chez 247 patients DT2 indemnes de traitement insulinique. La baisse d’HbA1c était de 1,33% sous icodec versus 1,15% sous glargine (HbA1c initiale à 8%), soit une différence de 0,18% non significative (IC95% : -0,38 – 0,02, p=0,08). Aucune différence sur l’incidence des hypoglycémies ou autres événements indésirables. La glargine quotidienne a donc du souci à se faire.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022474

6. Hydroxychloroquine et lupus (JAAD)
Une étude épidémiologique danoise (n=4587) suggère que la prescription d’hydroxychloroquine serait associée à une diminution du risque de MACE (Infarctus du myocarde, AVC et mortalité CV) de 35% (IC95% : 0.46–0.90) dans le lupus systémique. Pas si « cardiotoxique » que ça l’HCQ.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962220331637

7. Fascinant bypass (Plos Medicine, Clinical Imaging, JAMA)
En obésité, une méta-analyse du mois a poolé les résultats d’études de chirurgie bariatrique de 1.539.904 patients, dont 269.718 avaient bénéficié de la chirurgie. Ces patients ont eu une réduction :
– de 38% (IC95% : 0,55-0,69) sur la mortalité totale,
– de 50% (IC95% : 0,35-0,71) sur la mortalité CV,
– de 61% (IC95% : 0,35-0,71) sur la survenue d’un DT2 (IC95% : 0,18-0,83),
– de 64% (IC95% : 0,32-0,40) sur l’HTA.
En complément, un autre article qui est censé sortir en avril 2021 vous expliquera tout sur les techniques de “laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass », « sleeve gastrectomy », and « laparoscopic adjustable gastric banding », ainsi que les risques de complications associées, dont on parle moins. C’est fascinant ce que l’on arrive à faire en chirurgie bariatrique et les images sont très jolies. Et le gastric bypass serait tellement ingénieux, selon l’aphorisme de mon Maitre spirituel JJA, « qu’il permettra bientôt de relier directement l’œsophage au trou du cul ». Perte de poids garantie.
Enfin, pour les patients qui ne pourraient bénéficier de la chirurgie bariatrique, il existe un nouveau système aux Etats-Unis de ballon gastrique par voie endoscopique (jusqu’à 3 ballons dans l’estomac pour les plus gourmets), mais l’article du JAMA montre bien que ce n’est pas aussi efficace que le bypass.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899707120304514?via%3Dihub

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7386646/

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773551

 

COVID19: 08/11, ou 1 mois après le pic de la 2ème vague.

Un mois après le pic, qu’on peut placer autour du 06/10 (en se basant sur le nombre de lits occupés au CHUG par des COVID+)… que peut-on dire de cette 2ème vague?

Les chiffres (tableau ci-dessous extraits des communiqués préfectoraux) montrent:
– augmentation rapide des cas en aout (vacances, soirées, échanges avec St Martin…): passage de 3% à 20% de positivité des tests
– stagnation autour de 20%, en septembre et octobre (grâce ou malgré la rentrée?)
– augmentation des hospitalisations puis du nombre de dècés
– passage en alerte maximale le 26/09, suivi 3 semaines après d’une diminution (-7%) du taux de positivité, qui se poursuit actuellement (-13%)
– pic atteint vers le 6/10, suivi d’une plus lente diminution des hospitalisations, mais permet une fermeture de secteurs COVID, et la réouverture d’unités de soins classiques



Que dire à ce jour? 
– le CHUG et le système de soins dans son ensemble est encore impacté (encore plus de 90 lits COVID+ sur l’ensemble des établissements de Guadeloupe)
– la 2ème vague a déja fait 126 décès
– les 1ères analyses sur les patients hospitalisés, passés en réa et décédès sont les suivantes (sources BE CHUG 26-10-2020 et Guadeloupe-SaintMartin-SaintBarthelemy_COVID19_PER_N°24_SpFAntilles) :


COVIREIRAC : plateforme d’inscription pour les essais cliniques sur les vaccins

Les essais cliniques constituent une étape indispensable pour développer des vaccins sûrs et efficaces pour lutter contre la Covid-19, et ils impliquent une forte mobilisation.
La plateforme COVIREIVAC, chargée par le Ministère de la Santé et des Solidarités et le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, de conduire les essais cliniques sur les vaccins Covid-19 en France.

L’objectif est double :
– rassembler 25 000 français volontaires pour mener des essais,
– identifier les médecins généralistes souhaitant s’impliquer dans ces futurs essais cliniques.

Quels patients peuvent se porter volontaires ?
Toute personne de plus de 18 ans, n’ayant pas déjà eu la Covid-19, et n’ayant pas de contre-indication à participer à des essais cliniques. Nous cherchons également à inclure des personnes particulièrement exposées au risque de développer des formes graves de la Covid-19.
Pour plus de détail sur les différentes étapes de l’inscription à la participation à un essai et au suivi a posteriori, vous pouvez vous rendre sur le site www.covireivac.fr, et y remplir un premier questionnaire de santé.

Essai par essai, des volontaires seront sélectionnés par la coordination de COVIREIVAC parmi les inscrits en fonction des protocoles de recherche.
Les volontaires pourront confirmer à cette occasion leur volonté de participer à un essai particulier ou y renoncer.

Les médecins peuvent également aider des volontaires à s’inscrire et à remplir le questionnaire correspondant, et s’inscrire pour participer au recrutement de volontaires et/ou participer à de futurs essais cliniques.

COVID19: Chiffres au 27/09

L’ARS et la préfecture parlent de stabilité… nous nous voyons surtout qu’on atteint une nouvelle fois les limites des capacités en test PCR, avec un maximum d’environ 950 test/jour ouvrable, et toujours de grosses difficultés d’accès et de rendu dans des délais « utiles », ce qui rend caduque un certain nombre de prescriptions… pour autant la positivité reste supérieure à 20%.
Et surtout on s’approche de la limite des capacités en réa , avec le « niveau 4 » atteint: 36 lits en réa COVID, dont 32 occupés, et déja près de 25% des lits du CHUG  occupés par des patients COVID (source BE CHUG 28-09-2020), alors que les hospitalisations continuent, ainsi que les décès (15 pour cette semaine).


Une information supplémentaire issue du Bulletin epidemio du 25/09/20 c’est la proportion de sympto (P1)/asymptomatiques dans les tests positifs: quasiment moitié/moitié (47/53), mais on ne sait s’il s’agit des P2 (contacts) ou du dépistage tout venant…

COVID19: RETEX de Guyane.

A lire le Point épidémio régional Guyane Spécial COVID-19 du 10 septembre 2020 , avec pour mémoire un passage en stade 3 avec mise en place d’un couvre feu à Cayenne, et confinement dans certains endroits le 15/06/2020 (c’est a dire semaine 25), quand semaine 24 l’incidence était autour de 200/100 000 habitants, avec un taux de positivité autour de 12%…et qu’ils en étaient à environ 80 lits COVID occupés.
Les diagrammes ci-dessous confirment la cinétique et les délais avant l’inversion des courbes après de telle mesures.

Résultat depuis mars, pour une population de 290 700 habitants:
– 9462 cas confirmés
– 115 admissions en réa (41% > 65 ans, 75% ont présenté un syndrome de détresse respiratoire aigu, 92% présentaient au moins une comorbidité: surpoids/obésité (74%), hypertension artérielle (59%) et diabète (44%), et 26% y sont décédés.
–  total de 63 décès(dont 70% d’hommes)