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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

COVID19: La piste de l’hydroxychloroquine

Copié/collé de la liste de discussion de la  Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française: biblio du moment autour de l’hydroxychloroquine 

Il est connu depuis bien longtemps que la chloroquine (C) et son dérivé l’hydroxychloroquine (HC) inhibent in vitro la réplication des virus enveloppés dont le relargage du génome dans le cytosol par fusion de la membrane virale avec celle de l’endosome requiert une acidification. En effet, ces drogues bloquent l’acidification du pH endosomal. Ces données sont bien connues des virologues. Il a été montré il y a quelques semaines que, comme attendu, la C et l’HC ont une activité antivirale sur le SARS CoV 2 in vitro

https://www.nature.com/articles/s41422-020-0282-0

https://www.nature.com/articles/s41421-020-0156-0

Il est possible que la C et l’HC agisse également par d’autres mécanismes, et ces points doivent être étudiés. Cela n’implique pas nécessairement cependant que ces drogues ont une activité antivirale in vivo chez l’être humain. Il y a eu en effet moult essais décevants, concernant le virus de la dengue (pas de bénéfice) ou du chikungunya (effet délétère), donc conclure que ce traitement va être efficace avant de l’avoir testé est problématique. L’article du virologue X. de Lamballerie explique bien cela.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220301145?via%3Dihub

Il y a quelques semaines un article de deux pages a été publié, qui dit sans montrer aucun résultat que des essais cliniques conduits en chine ont montré une efficacité.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/bst/14/1/14_2020.01047/_pdf/-char/en

Si ces essais ont été bien conduits et les résultats probants, ils ont toutes chances d’être sous presse dans une grande revue (ou sont en voie de l’être), comme cela vient d’être le cas pour l’article sur lopinavir et ritonavir dans le NEJM. Cet essai n’a pas montré d’efficacité.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

Dans la vidéo suivante https://www.youtube.com/watch?v=8L6ehRif-v8 Didier Raoult fait référence à ces essais sur la C/HC conduits en Chine, dont les résultats ne sont toujours pas à ce jour disponibles, et propose que ce traitement soit utilisé à large échelle. Il a également décidé de démontrer que l’HC a une efficacité in vivo contre le SARS-CoV-2 en conduisant une étude, dont les résultats viennent d’être publiés :

https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/Hydroxychloroquine_final_DOI_IJAA.pdf

La suppl. fig. 1 illustre que ces résultats sont préliminaires. Seul la charge virale chez des patients asymptomatiques ou peu graves a été évaluée. Il semble que certains de ces malades étaient en fin d’infection :

https://www.lyonne.fr/paris-75000/actualites/plaquenil-contre-le-coronavirus-le-temoignage-d-une-patiente-du-docteur-raoult-qui-est-guerie_13768416/

D’autre part les conditions de la publication de cet article ont soulevé des questions

https://www.redactionmedicale.fr/

Ces interrogations ne veulent absolument pas dire que l’HC n’a pas d’intérêt dans le traitement du COVID. Pour le savoir, il faut l’évaluer scientifiquement en suivant la méthodologie des essais cliniques. Ceci est en cours dans des essais qui prennent un peu de temps car travailler avec méthode le nécessite, même dans l’urgence. Au cas où une réelle efficacité antivirale / SARS-CoV-2 est prouvée, ce que tous souhaitent, il faudra préciser les indications d’un tel traitement : En prévention, pour traiter tous les cas et leurs contacts en sortie de confinement et empêcher la reprise de la transmission ? En prévention d’une infection grave chez les personnes à risque d’en développer (définir cette population). En traitement de la maladie grave ? Peut-être pas uniquement car à ce stade, l’aggravation brutale qui survient (ARDS) n’est sans doute pas uniquement la résultante d’une réplication virale incontrôlée mais d’une réaction inflammatoire qui s’emballe. C’est la raison pour laquelle sont aujourd’hui testées des drogues tels quel des anti IL1 et IL6, qui pourraient avoir un intérêt.

Enfin ces drogues sont en quantité limitées pour l’instant même si les laboratoires pharmaceutiques ont lancé en prévision d’un usage potentiel large une production massive. Dire à tous par youtube et twitter interposés et dans la presse grand public qu’il faut absolument prendre ce traitement miracle semble dangereux car cela risque engendrer une pénurie qui pourrait avoir un impact sur les patients qui en auraient le plus besoin. D’autre part ces molécules, quand bien même elles sont utilisées avec succès dans l’équipe de Didier Raoult et au-delà depuis de nombreuses années, ne sont pas dénuées de toxicité, surtout si elles sont utilisées à grande échelle. La C/HC allonge le QT, et peut donc engendrer des arrêts cardiaques, et ainsi provoquer plus de morts que sauver de vies s’il est utilisé sans discernement. De plus l’azithromycine, qui est proposé en association et pourrait avoir un intérêt également, augmente également le QT. Il apparaît donc potentiellement dangereux de proposer ce traitement de masse sans en avoir évalué les conséquences éventuelles.

Ceci n’empêche pas de nombreux collègues cliniciens, en France et dans le monde, d’utiliser l’HC dans la prise en charge du COVID, dans l’attente de résultats des essais cliniques, compte tenu de la gravité de la situation. Cette approche est différente de la communication au grand public d’informations qui semblent définitives alors qu’elles ne le sont pas.

COVID19: Retex d’un confrère testé +

Nous allons tous bientôt savoir faire le diagnostic clinique probable… mais en attendant un retour d’expérience intéressant:

Début brutal samedi 14 mars 18 h : fièvre 38° Céphalées toux , courbatures douleurs lombaires intenses  ++

J’ai appelé la ligne dédiées Coronavirus à 6h30 dimanche matin le Pr ROGER a décroché et m’a dit « aucun problème en tant que prof de santé vous venez tout de suite au centre de dépistage de RICOU on va vous tester  »
J’ai fait le dépistage et la personne qui vit avec moi  qui m’accompagnait et était asymptomatique l’a fait aussi  à 9h : nous sommes rentrés à notre domicile d’où nous ne sommes pas ressorti …
Appel téléphonique à 18h30 : verdict les 2 positifs !!
Depuis nous sommes en confinement total .

Le soir même j’ai appelé ma secrétaire pour lui demander le nom de tous les patients vus au cabinet depuis le lundi 09 mars . Dès le lundi j’ai été contacté par l’ARS pour établir la liste de tous les sujets « contacts » ( patients , amis .. )
j’ai transmis tous les numéros de téléphone ) qui ont été classés en risque faible , modéré et élevé . L’ARS s’est chargée d’appeler toutes ces personnes pour leur prodiguer les conseils .
Pour info l’ ARS a retenu le nom des personnes vues entre le vendredi et le samedi .

Sur le plan clinique j’ai été très mal dimanche céphalées vomissement fièvre entre 38 et 38°7 MAXI . J’ai ressenti une très grosse fatigue ++ des courbatures et une agueusie majeure responsable d’une anorexie ( perte de poids 3 kgs , fonte musculaire ) La toux est apparue au 5 ° j , sèche , pas de dyspnée et apyrexie complète depuis ce jour-là , persistance des lombalgies ++ violentes (nécessitant la prise de paracétamol) .
Pour la personne qui vit avec moi : asymptomatique le dimanche , apparition d’une fièvre autour de 38 °2 pendant 5 j sans toux .

L’ARS nous appelle quasiment tous les jours pour suivre notre état clinique

Samedi 21 (J7)  nous sommes retournés à RICOU : examen clinique normal ACP claire , persistance de la toux , poursuite du confinement total pendant une semaine , nouveau rdv à RICOU fixé au 28  (J14) pour le second prélèvement .

Nous recevons énormément de messages de soutien … c’est important 

Je ne vous cacherais pas que le passage du 6° 7° jour est angoissant , c’est à ce moment-là , en effet que la situation peut basculer et s’aggraver , et c’est à ce moment là que j’ai vu apparaître la toux ! Bien sûr je surveille  nos constantes Saturation température fréquence cardiaque et TA .

Et notre confrère de conclure: n’acceptez pas de faire des prélèvements sans équipement ( masques lunettes , charlottes , surblouses surchaussures ) le virus est très CONTAGIEUX

COVID19: Synthèse à propos des arrêts maladies

Notre consoeur le Dr DELSOL à fait une synthèse ARRET MALADIE Coronavirus
(valable le 20/03/20 à 17h03 … susceptible de changer !!!)
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1/ pour les patients symptomatiques traités en ambulatoire : arrêt maladie de 14j
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2/ patients asymptomatiques avec pathologie à risque (liste du HCSP ci-dessous):
* les femmes enceintes au 3eme trimestre de grossesse, patient de plus de 70 ans toujours en activité :
==> autodéclaration sur declare.ameli.fr
* les patients en ALD pour les pathologies chronique à risque (liste des ALD concernées précisées ci-dessous)
==> autodéclaration sur declare.ameli.fr
* ceux qui ont une pathologie chronique à risque (de la liste HSCP) mais sans être en ALD doivent venir nous voir pour qu’on décide
cela concerne notamment les obèses avec IMC > 40 (arrêt systématique), les hypertendus (avis du HCSP “hypertension artérielle compliquée”) et les asthmatiques (avis HCSP “pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale” … c’est vague …)
==> le médecin signe un arrêt maladie si justifié …
* pour les familles des patients à risque :
==> pas d’arrêt maladie
==> explication de la procédure à suivre quand on vit avec une personne à risque
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3/ patients asymptomatiques ayant été en contact avec un tousseur
* si le patient a été contacté par l’ARS car défini comme un cas contact à risque (ce qui suppose que le tousseur ait été confirmé et que l’ARS ait fait une enquête autour de ce cas confirmés ) : ==> l’employeur déclare l’AM sur le site declare.ameli.fr (on ne doit pas le faire nous-même, c’est une procédure dérogatoire et on n’a pas le droit)
* si le patient n’a pas été déterminé comme contact à risque par l’ARS (notamment quand le tousseur n’a pas été testé, et a été placé en confinement en ambulatoire d’emblée) :
==> pas d’arrêt maladie
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4/ salarié ne pouvant pas faire garder ses enfants de moins de 16 ans ou en situation de handicap, et sans possibilité de télétravail :
==> l’employeur déclare l’AM sur declare.ameli.fr
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5/ patients asymptomatiques ayant peur d’attraper le coronavirus, ou toute autre demande en dehors des clous :
==> pas d’arrêt maladie
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6/ quand il n’y a pas d’AM “préventif” possible :
* l’employeur est tenu d’assurer la protection de ses salariés au travail, avec des mesures barrières, le télétravail etc etc  … et le salarié est tenu de se confiner quand il ne travaille pas
Il y a lieu dès lors de distinguer deux situations :
- lorsque les contacts sont brefs, les mesures « barrières » […] notamment celles ayant trait au lavage très régulier des mains, permettent de préserver la santé de vos collaborateurs et celle de votre entourage.
- lorsque les contacts sont prolongés et proches, il y a lieu pour les postes de travail en contact avec le public de compléter les mesures « barrières » par exemple par l’installation d’une zone de courtoisie d’un mètre, par le nettoyage des surfaces avec un produit approprié, ainsi que par le lavage fréquent des mains.
* le salarié peut faire valoir son droit de retrait si aucune mesure de protection n’est mise en oeuvre dans l’entreprise (mais attention, le masque n’est pas obligatoire si la distance de 1m est respectée, ou si plaque de plexi posée entre le salarié et le public par ex)
* l’employeur peut avancer les congés payés que le salarié avait déjà posé pour plus tard
* l’employeur peut mettre le salarié en chômage partiel
* l’employeur peut demander au salarié de rester chez lui, en continuant de le payer normalement
* et d’autres mesures risquent d’être prises par le gouvernement …..
Quoiqu’il en soit, cela ne concerne pas le MG !!!!!
on a toutefois intérêt à imprimer ce document pour les patients et les employeurs qui insistent …
Les pathologies chroniques à risque listées par le HCSP sont les suivantes :
  • personnes âgées de 70 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée) ;
  • les patients aux antécédents (ATCD) cardiovasculaires: hypertension artérielle compliquée, ATCD d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
  • les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie ;
  • les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
  • patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée ;
  • malades atteints de cancer sous traitement ;
  • les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise :
    • médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive,
    • infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4 <200/mm3,
    • consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques,
    • liée à une hémopathie maligne en cours de traitement,
  • les malades atteints de cirrhose au stade B de la classification de Child-Pugh au moins ;
  • les personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2) par analogie avec la grippe A(H1N1)09.

Les ALD permettant au patient de s’autodéclarer sur declare.ameli.fr

  • Accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • Maladie coronaire ;
  • Insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé Spécialisé ;
  • Mucoviscidose ;
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • Sclérose en plaques ;
  • Spondylarthrite grave ;
  • Suites de transplantation d’organe ;
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

COVID19: outils de téléconsultation

Extrait de UG Zapping N°148, la communication d’Union Généraliste FMF

OUTILS DE TÉLÉCONSULTATION
lesquels utiliser ? Cherchez VOTRE ou VOS solutions
L’APIMA met à votre disposition MEDICOMPARE.FR, interface d’information et de comparaison pour choisir un logiciel de téléconsultation.
N’hésitez pas à utiliser les solutions directes comme Facetime et Whatsapp ou Skype et Google Hangouts meet (avec adresse gmail). Zoom est très bien aussi (gratuit jusqu’à 45 minutes de connexion avec le même smartphone ou ordinateur).
Les solutions avec tuyaux sécurisés santé faciles à utiliser sont T-Med, Consulib, Medaviz. Odys-web et Monsisra sont intéressants aussi. Telemedica utilise même le DMP.
Le plus utilisé est Doctolib car ils ont été assez réactifs pour mettre un outil complet à disposition (avec paiement en particulier). Cher, voire très cher (80 € par mois), mais pour la période Covid, il est gratuit.
Rien n’empêche d’utiliser plusieurs solutions. L’essentiel est d’être au moins en même temps sur une interface professionnelle pour renseigner le dossier médical, envoyer des ordonnances au pharmacien par mssante et faire les arrêts de travail avec Ameli Pro.

COVID19: désinfection des oxymêtres

Conseils d’un hygiéniste:
La prévention de la transmission par manuportage repose sur l’hygiène des mains:
– Pour le patient AVANT utilisation:  hygiène des mains si possible SHA autrement eau et savon distributeur et papier à usage unique
– APRES utilisation: désinfection par essuyage avec produit virucide (lingette pré-imprégnée : regarder norme virucidie NF 14476 avec action < ou = à 15 minutes). A défaut, si le support n’est pas souillé de sang ou liquides biologiques , papier à usage unique et alcool à 70° .

Indispensable que vous et les patients symptômatiques portent un masque chirurgical.

L’hygiène des mains est primordiale, ne pas toucher son visage et limiter l’usage des gants aux soins à risque (contact sang et liquides biologiques).

COVID19: Retex gestion par téléphone d’un patient symptomatique

Premier cas probable géré hier A DISTANCE, patiente inconnue, avec dossier au cabinet: depuis le matin céphalées, toux, dyspnée, et pense avoir de la fièvre.
Je sors notre nouvelle « bible »: Covid-19 prise en charge ville Version 18032020 tableaux avec le questionnaire (page 14-15)… pas d’ATCD particuliers, mais douleur thoracique, courbatures, frissons et asthénie, elle vit seul.
Je lui propose un appel vidéo WhatsApp, lui demande d’enlever déja son haut, et de me montrer comment elle respire: effectivement dyspnée,  mais difficile de mesurer la FR, je lui demande de compter, idem difficile de voir quand elle reprend son souffle, mais elle me redit qu’elle ne respire pas comme d’habitude, et qu’elle a senti la limitation en comptant.
Je lui explique qu’elle présente des signes d’infection probable à COVID19, que j’appelle le 15 et la rappelle.
J’ai facilement le 15, qui me répond: on la rappelle.
J’informe par messagerie la patiente avec consigne de me tenir au courant, ce qu’elle fait: elle a eu consigne de confinement et rappeler si aggravation.
Pour rappel les signes de sévérité sont FR >30 et Saturation < 90%
Je lui envoie une fiche Consignes-confinement-pour-les-patients
lui fait son arrêt de travail en ligne (avec son numéro sécu), l’imprime, le signe et tamponne et lui envoie une photo à faire suivre à son employeur.
Enfin que facture un acte de téléconsultation TCG à 29.6 euros, en tiers payant, et lui demande de bien vouloir m’envoyer par la poste un chèque de 8.88 euros… et j’ai noté de la rappeler dans 7 jours (mais je pense prendre des nouvelles avant) conformément au suivi conseillé (page 13 et 16) Covid-19 prise en charge ville Version 18032020

Tout ça pour vous dire que c’est faisable, ce n’est pas parfait (notamment la FR, la saturation et évidemment l’auscultation) mais on se sent un minimum utile … parce que gérer la nouvelle organisation du cabinet (notamment faire la police devant la salle d’attente, former la secrétaire aux nouveaux gestes et tri des appels… ), c’est hyper stressant (en attendant avec impatience l’item « gérer son stress » de Coronaclic)

COVID19: Téléconsultations

Il y a juste quelques jours les conditions de téléconsultation étaient assouplies en vue de la phase 3 (circulation généralisée du virus) et du confinement qui s’annoncent…
La consultation à distance étant plus que jamais d’actualité!
Cependant le retour de terrain de nos confrères mettent en évidence qu’indépendamment des médecins, trop de patients ne maîtrisent pas les outils, que ce soit les applications usuelles (Skipe, WhatsApp…) ou les applications spécifiques: Trop de temps perdu alors qu’il est de plus en plus précieux… du coup ils reviennent au téléphone maîtrisé par tous; la consultation à distance comme on la fait depuis toujours… et je ne vois pas comment on pourrait nous reprocher cette « liberté » prise avec la téléconsultation vidéo comme elle est prévue dans les textes…
Entre la théorie et la réalité… faisons du mieux qu’on peut avec ce qu’on a… que ce soit les masques, les respirateurs, les personnels…

La fiche Téléconsultation dans le cadre de l’épidémie COVID19 éditée par la CGSS Guadeloupe reste utile pour la procédure, ainsi que les précisions suivantes:
2) La FACTURATION EN MODE TELECONSULTATION avec la réalisation d’une feuille de soin électronique (FSE) dégradée (sans carte vitale) suit la procédure habituelle (qui sous entend d’avoir les informations SESAM VITALE du patient: n° sécu, régime, caisse, centre de gestion… disponibles dans les cartes vitales, sur les attestations ou sur le portail sesam). A lire aussi le mémo « flux dégradé »
Avec une nuance : la DISPENSE d’envoi de la feuille de soin papier (dérogation à l’article 61.1.2 de la convention médicale), cependant ne vous étonnez pas de recevoir des demande d’envoi des pièces justificatives car le système d’information de l’assurance maladie les génère automatiquement (ce qu’il est actuellement impossible à bloquer disent ils…), mais n’en tenez pas compte…
3) La COTATION: TCG = 29.6
La prise en charge à 100% est mise en place.

COVID et MSU

CommuniqueCNGE

Si les moyens de protection, masques, produits d’hygiène s’avèrent manquants et/ou en quantité insuffisante pour assurer la protection des étudiants, nous invitons les maîtres de stage à ne pas les accueillir à partir du moment où la sécurité ne peut être garantie. Dans ce cas, ils doivent le notifier aux étudiants et avertir par courriel sans délai les responsables des stages en médecine générale de la faculté