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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

AGWADEC: Actualités en 2013.

La première des missions confiées à l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), émanant du premier Plan Cancer (2003-2008), est d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) y ajoute les obligations suivantes:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées « centres de coordination »
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

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Aussi tout en veillant à assurer la promotion et l’organisation des dépistages organisés du sein (DOCS) et du colon (DOCCR) -telles que prévues par le cahier des charges des dépistages- l’AGWADEC s’attache  à actualiser les actions menées en développant des projets concernant :

LE CANCER DU SEIN.
Compte tenu des particularités épidémiologiques observées aux Antilles , l’AGWADEC souhaite abaisser à 40 ans l’âge d’entrée des femmes dans le DOCS. En effet :
– 52% des cancers du sein diagnostiqués chaque année le sont dans la population cible du DOCS (50-74 ans inclus) contre 28 % dans la tranche des 40-49 ans.
– l’incidence standardisée est 1.8 fois inférieure à celle de l’hexagone toutes tranches d’âge confondues (constamment inférieure à même tranche d’âge).
– la mortalité standardisée est 1.8 fois inférieure à l’hexagone, SAUF pour la tranche d’âge 45-54 ans.

Un dossier en ce sens avait déjà été présenté en juillet 2010 sur un appel à projet de l’INCA visant à expérimenter de nouvelles tranches d’âge pour le DOCS (<50 ou >75 ans) que la CNAM-TS avait jugé comme non-prioritaire pour l’ensemble des dossiers de candidature.

L’AGWADEC se repositionnera donc dès que l’opportunité se présentera (l’autorisation devant venir des tutelles nationales : INCa, InVS, DGS, ARS et CNAM-TS) pour un abaissement de l’âge d’entrée dans le DOCS à 40 ans en Guadeloupe.

LE CANCER DU COLON:
Dès le 1er mars 2013, l’AGWADEC va expérimenter un nouveau mode de relance R2 dans le cadre du DOCCR (dossier accepté par l’INCa en juillet 2012), avec la possibilité de délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, exclusivement sur présentation de la relance R2 et contre la remise du bon qui l’accompagne.

LE CANCER DE LA PROSTATE, dont le dépistage par dosage du PSA fait actuellement polémique, est un problème de santé publique majeur aux Antilles.

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(Source du diagramme: Registre général des cancers en Guadeloupe.)

En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projet de l’INCa (publication des résultats en juillet 2013 avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «l’analyse des pratiques locales actuelles de prescription du dosage des PSA dans le cadre du dépistage opportuniste du cancer de la prostate».

L’AGWADEC mène actuellement une étude avec l’Echelon Régional des Services Médicaux de la CGSS pour évaluer le coût annuel de cette pathologie sur le département dans le but d’élaborer un protocole de dépistage «ciblé» (dans notre population considérée à risque) du cancer de la prostate visant à en diminuer la mortalité globale et le taux de formes métastatiques ou localement avancées au moment du diagnostic .

LE CANCER DU COL DE L’UTERUS :
En janvier 2013, l’AGWADEC a répondu à un appel à projets de l’INCa (publication en juillet 2013 des résultats avec acceptation ou pas des dossiers présentés) concernant «la mise en place d’un dépistage gratuit du cancer du col de l’utérus pour les femmes assurées sociales auprès de la Mutualité Sociale Agricole (taux actuel de couverture en frottis cervico-vaginal de 5%) et pour les femmes consultant en PMI (dont une proportion non négligeable ne bénéficie d’aucune couverture sociale) (mesure 14 du 2ème Plan Cancer)».

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

AGWADEC: Généralités.

agwadec logo
L’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC), a été créée en novembre 2003.

Les missions qui lui sont confiées, d’assurer la promotion et l’organisation des programmes de dépistages organisés (DO) auprès de la population de Guadeloupe émanent du premier Plan Cancer (2003-2008).

Les statuts de l’AGWADEC en font une association type loi 1901, gérée par un Conseil d’Administration composé de trois collèges formés respectivement de représentants des tutelles et/ou financeurs (CGSS, ARS, Conseil Général, Mutuelles), des professionnels de santé (2ème collège) et des usagers (3ème collège).

L’AGWADEC est financée à 50% par la CGSS de la Guadeloupe et à 50% par l’ARS. L’Institut National du Cancer (INCa) contribue à la prise en charge de la communication.

L’association emploie neuf salariés répartis en 6 postes administratifs (ETP en CDI) et 3 postes médicaux (1 temps plein en CDI correspondant au médecin coordonnateur, et 2 temps partiels (0.7 ETP) en CDD) qui assurent l’efficacité du dispositif en veillant au respect du cahier des charges tel que paru au JO du 21 décembre 2006. Le Comité Scientifique œuvre également dans ce sens.

L’AGWADEC propose selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français:
– les dépistages organisés du cancer du sein (DOCS) par la  mammographie et du cancer colo-rectal (DOCCR) par un  test de recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult® actuellement).
– chaque campagne dure 2 ans, et s’enchaîne avec la précédente
– et concerne une «population cible» d’assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus.

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Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein (DOCS), est proposé depuis octobre 2004, aux femmes assurées sociales âgées de 50 à 74 ans inclus, ce qui représente en Guadeloupe 58 000  femmes, avec un taux effectif de participation de 53% de la population cible.

Le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), est proposé depuis mai 2008, aux hommes et femmes assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, soit en 2012, près de 48 800 hommes et 57 800 femmes, avec un taux de participation inférieur à 30%.

Le second Plan Cancer (2009 -2013) s’est fixé les objectifs suivants:
– améliorer l’accessibilité des populations exclues du dépistage
– augmenter l’efficience des DO en optimisant le fonctionnement des structures existantes rebaptisées «centres de coordination»
– améliorer le suivi des résultats des DO, en s’assurant notamment que tout patient dépisté positivement bénéficie d’une prise en charge rapide et adaptée
– impliquer les médecins traitants dans les programmes
– garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire.

L’AGWADEC s’attache à réactualiser chaque année ses protocoles et ses projets en fonction des observations de terrain.

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Le DOCCR en Guadeloupe: Généralités.

Plusieurs études randomisées internationales (Funen, Minnesota, Nottingham), ont établi que l’organisation d’un dépistage du cancer colorectal, fondé sur la réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles tous les deux ans suivie d’une coloscopie en cas de positivité du test, permet de réduire de 14 à 16% la mortalité par cancer colorectal dans la population cible sous réserve d’un taux de participation entre 50 à 60%, et d’un taux de réalisation de la coloscopie suite à un test positif entre 85 et 90%. Les personnes réalisant le test diminuent leur risque de décès par cancer colo-rectal de 33%.

Après à une phase d’expérimentation menée en France à partir de 2002, le programme de Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR) a été généralisé progressivement en 2008-2009.

Le DOCCR est proposé tous les 2 ans, aux assurés sociaux, hommes et femmes, âgés de 50 à 74 ans inclus, et s’appuie sur une stratégie en deux temps :
1) réalisation d’un test au gaïac de recherche de sang dans les selles. Ce test est à réaliser à domicile (deux fragments de selles à prélever sur trois selles consécutives). La valeur prédictive positive du test au gaïac est de 7,5% pour un cancer colo-rectal et de 30 à 40% pour un adénome (dont 19,6% représentent des adénomes avancés).
2) réalisation d’une coloscopie en cas de positivité du test (2 à 3% des cas).

Doocccr

EN FRANCE :
Le cancer colo-rectal est aujourd’hui, avec près de 40 500 nouveaux cas estimés en 2011, le troisième cancer le plus fréquent, et le deuxième cancer en termes de mortalité après le cancer du poumon.

En 2012, le taux moyen de participation au DOCCR est de 34% (inférieur à l’objectif européen minimal « acceptable » de 45% de participation).

carte doccr invs 2012

EN GUADELOUPE, l’Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers (AGWADEC) gère le DOCCR depuis mai 2008.

Depuis 2008, 740 000 courriers (invitations + relances) ont été envoyés, et l’envoi de 11 courriers en moyenne est nécessaire pour obtenir la participation d’un individu (13 pour un homme et 7 pour une femme).
En 2011-2012, 48 803 hommes et 57 786 femmes ont été invités au DOCCR.

Le taux de participation varie en fonction des années : 40.1% en 2009 (défiant toutes les prévisions) avant de chuter à 20.2% en 2010, remonter à 28.8% en 2011 et stagner à 27.7% en 2012.

La répartition des tests lus est la suivante:
– 70% concernent des assurés sociaux âgés de 50 à 64 ans et 30% des assurés de 65 à 74 ans, alors que l’incidence du cancer augmente avec l’âge.
– 37% concernent des hommes et 63% des femmes, alors que le cancer touche 1.6 fois plus d’hommes que de femmes.
– 90% des tests restent négatifs, 2% positifs (soit 1255 test depuis 2008) et 8% non analysables, non refaits.

Le suivi (au 31/12/12) des 1255 patients testés positifs depuis 2008 est le suivant :
– 12 coloscopies non faites (contre-indication (6), mauvaise indication du test avec coloscopie récente (4) ou refus (2)).
– 8 décès par cancer colo-rectal, par complication avant exploration (2), et par cause intercurrente (6).
– 888 coloscopies réalisées: 6% dont le résultat est non connu, 44% normales, 6 % de cancers confirmés histologiquement (soit 53 cas), 26.6% de polypes à risque ou non, et 22% de lésions  bénignes autres (parasitose, diverticulose…).
– 347 patients en attente d’un retour d’information (tests positivés depuis moins de 18 mois pour la plupart).

Parmi les 53 cas de cancers confirmés:
– 50% surviennent entre 50 et 64 ans, et 50% entre 65 et 74 ans
– En classification TNM, les résultats anatomopathologiques sont répartis de la façon suivante :

  • Taille T: 62% pT0, 21% pTx, et les 17% restants pT1, 2 ou 3
  • Statut ganglionnaire N: 35% pN0, 46 % pNx, et 19% pN1 ou 2.
  • Existence de métastases M: 4% M0, et 96% Mx faute de renseignements exploitables.

Actualités:
– Campagne de sensibilisation «mars bleu 2013» du 3 au 24 mars 2013.

– A partir du 1er mars 2013, l’AGWADEC a obtenu de l’INCA une dérogation pour expérimenter une nouvelle modalité de distribution des tests en relance R2 avec les alternatives suivantes:
• Retour à l’AGWADEC (dans une enveloppe T pré-affranchie jointe) d’un coupon-réponse demandant l’envoi du test au domicile (façon de cibler les assurés motivés et sensibilisés).
• Délivrance gratuite (et sans questionnaire de santé) du test dans les pharmacies volontaires, sur présentation de la relance R2 et contre remise du  bon qui l’accompagne.
Le recours au médecin référent restant la recommandation faite aux assurés sociaux.

– En 2014, à l’Hémoccult 2® devrait succéder le test immun réputé plus sensible et plus spécifique (taux de positivité de 4% contre 2% actuellement), et nécessitant un seul prélèvement (versus 6 pour l’Hémoccult 2® à raison de 2 prélèvements par selle sur 3 selles successives).

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Sources : espace professionnels DOCCR du site e-cancer.fr, étude InVS, sur la participation au DOCCR 2010-2011

Le DOCCR en Guadeloupe: Actualités en 2013.

Cette année, la campagne de sensibilisation «MARS BLEU» pour le Dépistage Organisé du Cancer Colo-Rectal (DOCCR), aura lieu du 3 au 24 mars.

EN GUADELOUPE, l’AGWADEC (Association Guadeloupéenne pour le Dépistage des Cancers) propose depuis mai 2008, le DOCCR, selon des modalités identiques à celles appliquées sur l’ensemble du territoire français (campagne tous les 2 ans, visant la «population cible» des assurés sociaux âgés de 50 à 74 ans inclus, et utilisant un test de recherche de saignement occulte dans les selles, actuellement Hémoccult 2®).

Devant des taux de participation notablement insuffisants (inférieur à 30%), l’AGWADEC a obtenu de l’Institut National du Cancer (INCa), une dérogation pour expérimenter une nouvelle modalité de distribution des tests en relance R2.

En effet, le taux de participation était de 40.1% en 2009 (défiant toutes les prévisions), avant de chuter à 20.2% en 2010, remonter à 28.8% en 2011 et stagner à 27.7% en 2012.
Une des explications avancées est la difficulté qu’aurait une proportion importante de la population à en comprendre le mode d’emploi.

Le DOCCR est organisé selon le Cahier des Charges des Dépistages Organisés (publié au JO du 21 12 06) qui prévoit  que la structure de gestion (l’AGWADEC pour nous) envoie un premier courrier (dit «lettre d’invitation»), suivi à 3 mois d’une relance (dite «relance R1»).
Ces deux courriers préconisent à leur destinataire de s’adresser à leur médecin traitant pour se faire remettre gratuitement le test, après que ce dernier a vérifié que le patient entre dans les critères du DOCCR (ni cause d’exclusion, ni facteurs de risque personnels ou familiaux de cancer colo-rectal ni symptomatologie imposant la coloscopie d’emblée).

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En l’absence de réponse signalant une cause d’exclusion et si aucun test n’est enregistré par le Centre de Lecture des Hémoccult (CLH), une deuxième relance (dite «relance postale ou relance R2») est expédiée à 6 mois, au domicile de l’assuré, accompagnée du test.

Ce protocole est appelé à se renouveler chaque deux ans, de 50 à 74 ans inclus, si les tests successivement réalisés restent négatifs.

L’envoi de 11 courriers en moyenne, est nécessaire pour obtenir la participation d’un individu (13 pour un homme et 7 pour une femme).
En 2009 et 2010,  un peu plus de 40% des tests réalisés avaient été pratiqués consécutivement à la lettre d’invitation, 20% à la relance R1 et  un peu moins de 40% à la relance R2, confirmant son importance. Le déséquilibre en faveur de la relance R2 augmente avec les années et dépasse les 46 % de tests lus en 2012.
Au final, seuls 5000 à 6000 tests sont effectués sur les 32-35 000 envoyés chaque année, et cette relance R2, (avec envoi postal du test) grève lourdement le budget de fonctionnement de l’AGWADEC (> 90 000 euros pour la seule année 2012).

Dans le cadre d’un appel à projet validé par l’INCa en juillet 2012, l’AGWADEC a donc obtenu l’autorisation de modifier les modalités d’envoi de la relance R2, et de proposer :
– soit le retour à l’AGWADEC (dans une enveloppe T pré-affranchie jointe) d’un coupon-réponse demandant l’envoi du test au domicile. Cette modalité ne diffère pas du protocole actuel mais cible les assurés motivés et sensibilisés.
– soit la délivrance gratuite du test, dans les pharmacies volontaires, sur présentation de la relance R2 et contre remise du  bon qui l’accompagne.

Cette alternative découle des observations suivantes :
• Sous médicalisation du département, notamment en terme de médecins généralistes.
• Surcharge de travail des médecins encore accrue lors des différents épisodes d’épidémie (dengue, grippe, gastro-entérites…) traversées chaque année.
• Tradition locale de recours au pharmacien comme source privilégiée d’information dans le domaine de la santé.
• Large représentation des officines sur l’ensemble du territoire départemental (COM comprises).
• Implication croissante des pharmaciens dans le domaine de la Santé Publique.
• Accessibilité du pharmacien généralement ressentie comme «plus grande» que celle du médecin.
• Se rendre en pharmacie est vécu comme moins «dramatique ou anxiogène» que chez le médecin.
Il n’est pas exclu que  la «gratuité de la visite» chez le pharmacien sera un atout supplémentaire face à l’éventuelle dépense générée par la consultation médicale.

A partir du 1er mars 2013, l’AGWADEC met donc à disposition des pharmacies intéressées et sur la base du VOLONTARIAT, un stock renouvelable de tests de recherche de saignement occulte dans les selles (actuellement Hémoccult 2®), à remettre GRATUITEMENT et SANS questionnaire de santé (pour respecter le secret médical et éviter tout problème de responsabilité médico-légale), aux assurés uniquement sur présentation de la lettre «R2» et contre remise du  bon qui l’accompagne dorénavant.

L’AGWADEC mise sur le fait que le pharmacien sera à même de délivrer une  information de qualité sur le cancer colorectal et son dépistage,  et de renforcer les explications fournies quant au mode d’emploi du test, ce qui contribuera à diminuer le nombre de tests non analysables non refaits (actuellement 8%).

Grâce à l’engagement de tous les professionnels de santé, l’AGWADEC espère accroître la participation départementale de plus de 10%, et franchir de nouveau en 2013-2014 le seuil des 40% enregistré en 2009.

Article écrit par le Dr Catherine Bachellier-Billot, médecin coordonnateur à l’AGWADEC.

Nouvelles stratégies dans le dépistage de la trisomie 21

RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE:
La trisomie 21 ou syndrome de Down, est la plus fréquente des anomalies chromosomiques viables : elle atteint 1 enfant sur 700, avec un sexe ratio de 0,6 en faveur des garçons.
Le facteur de risque le plus connu est l’âge maternel  avec un risque inférieur à 1/1000 jusqu’à 25 ans, qui passe à 1/800 à 30 ans, 1/400 à 35 ans, 1/100 à 40 ans et 1/30 à 45 ans. Cependant dans le dépistage de masse le critère age n’est pas pertinent puisqu’il y a plus de grossesse chez les femmes jeunes, et donc en valeur absolue plus de risque que chez les femmes « agées ».

LE DEPISTAGE, en France:
Depuis 1997, il repose sur le dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels entre la 15ème et la 18ème semaine d’aménorrhée (SA).
Actuellement le taux de détection se situe autour de 70 %, pour les marqueurs sériques du 2ème trimestre et le taux global d’amniocentèses autour de 11% ce qui est élevé pour un examen diagnostique invasif, à l’origine de pertes fœtales.

Depuis novembre 2011 et la mise en application  de l’arrêté du 23 juin 2009 fixant les bonnes pratiques du dépistage de la trisomie 21, les nouvelles modalités de dépistage pour TOUTES les femmes enceintes (quelque soit l’age) associent:
– le dosage de deux marqueurs sériques maternels: la Protéine Plasmatique Placentaire A (PAPP-A) et la fraction libre de la ß-hCG
– la mesure échographique de la clarté nucale (en fonction de la longueur cranio-caudale) à réaliser entre 11 et 13+6 SA

NB: Cette stratégie n’entraîne pas la suppression du dépistage par le dosage des marqueurs sériques maternels, pratiqué au 2ème trimestre de la grossesse. Mais les recommandations préconisent de le réserver aux femmes qui n’auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre, pour des raisons de délai ou d’absence de mesure adéquate de la clarté nucale.

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Ce dépistage combiné du 1er trimestre permet:
– d’améliorer les taux de détection de la trisomie 21 (autour de 80-85 %)
– d’éviter les situations particulièrement anxiogènes d’un premier calcul de risque basé sur la mesure de clarté nucale apparemment contradictoire avec les marqueurs du deuxième trimestre.
– de diminuer les taux de faux positifs (5%) susceptibles de conduire à une amniocentèse.

En raison des performances actuelles du dépistage,la réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée (amniocentèse) pour les femmes de 38 ans et plus, n’est plus justifiée.

EN PRATIQUE:
Dès la première consultation: Qu’il soit médecin généraliste, gynécologue ou sage-femme, celui qui annonce le diagnostic de grossesse devra:
– aborder la question angoissante de la trisomie 21 et en proposer le dépistage… tout en respecter les positions éthiques de chaque femme…
– orienter vers un échographiste agréé

Dès la première échographie: qui devra être réalisée par un échographiste (gynécologue, sage-femme ou radiologue…) agréé adhérent à un réseau de périnatalité pour garantir l’assurance qualité de la mesure de la clarté nucale.
En lien: la liste des échographistes agréés de Guadeloupe (mise à jour 28/12/2012).

Concernant le prélèvement sanguin: Il peut être effectué dans un laboratoire de proximité, qui transmettra le tube pour analyse à un laboratoire agréé, ainsi que l’identité de la patiente, l’identité du prescripteur, les mesures de clarté nucale et de longueur cranio-caudale, et le numéro d’affiliation de l’échographiste au réseau de périnatalité, ce qui garanti la qualité des mesures et assure la traçabilité des résultats rendus par le laboratoire.

Au moment des résultats (rendus rapidement), l’information délivrée est essentielle pour le choix entre:
– un diagnostic précoce par biopsie de trophoblaste avec un risque légèrement majoré de fausse couche et un risque minime de résultat ambigu obligeant à pratiquer un nouveau prélèvement.
– un diagnostic plus tardif par amniocentèse.

Les limites à la mise en œuvre des nouvelles stratégies de dépistage:
– voir les patientes précocement…
– connaitre la date des dernières règles (DDR), pour effectuer l’échographie du 1er trimestre dans la fourchette idéale
– l’accès aux soins… Penser dans ce cas à faire appel au Réseau Périnat « Naître en Guadeloupe », et à son assistante sociale.

Sources: Synthèse du rapport d’évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21, HAS, 2007, Webzine HAS, Nouvelles stratégies de dépistage de la trisomie 21 : impact et mise en oeuvre Pr Marc Dommergues, gynécologie Pitié-Salpêtrière (AP-HP)

Article relu et corrigé par le Dr Guy HALLEY, gynécologue et échographiste agréé, Pointe-à-Pitre.

Outil: Echelle d’EPWORTH

L’échelle d’EPWORTH est un questionnaire utilisé dans le dépistage des apnées du sommeil, et qui mesure la somnolence diurne subjective.
La somnolence étant « la propension plus ou moins irrésistible à s’endormir si l’on est pas stimulé ». Elle est cotée de 0 à 3 (nulle, faible, modérée, élevée). Un score supérieur à 9 est pathologique et traduit une hypersomnie diurne, à explorer par un enregistrement du sommeil.