Commission Paritaire Locale (CPL) du 18/04/13.

A L’ORDRE DU JOUR :
1- Modification de la composition de la commission section professionnelle avec intégration des 2 nouveaux titulaires pour le FMF (Fédération des Médecins de France). Puis élection du nouveau président de la section professionnelle: le Dr GENDREY.

2- Alternance de la présidence, comme prévu à chaque date anniversaire de la convention (septembre) et qui n’avait pas encore eu lieu… avec pour cette année la présidence de la CPL à la section sociale (Mr YACOU, DG de la CGSS Guadeloupe, représenté par Mr BROUSSILLON).

3- Approbation du procés-verbal de la CPL du 13/12/12, repoussée à la prochaine fois, car non signé par le président…

4- Présentation de l’Avenant 8, et notamment:
– Le «contrat d’accès aux soins» proposé aux quelques 80 médecins guadeloupéens éligibles (secteur 2, ou de secteur 1 avec droit permanent à dépassement), et dont les DAM (Délégués d’Assurance Maladie) vont assurer la promotion à partir du 15/04/13.
Les avantages sont pour le patient (accès facilité et soins mieux remboursés), et le médecin (application des tarifs du secteur 1 et diminution des dépassements, contre un allègement des charges URSSAF).
– Le «dispositif conventionnel de régularisation des pratiques tarifaires excessives»: lettre d’information, identification des médecins concernés, lettre d’avertissement, période d’observation, et en l’absence de modifications des pratiques notification, et éventuellement sanctions décidées en CPL.

Par ailleurs, une demande va être faite en CPL nationale, pour que la différence entre le tarif Guadeloupe et le tarif Métropole d’une consultation, arrête de se retrouver comptabilisée comme un dépassement (qui apparaît sur le SNIR, puis sur lequel nous sommes taxés par l’URSSAF et la CARMF).

5- Point sur la ROSP dont la consultation des éléments est possible sur EspacePro, et dont les montants ont été payés au 10 avril (entre 3 et 22 000 euros pour un total de 1 200 000 euros pour les 344 médecins guadeloupéens éligibles, avec une médiane de 2800€/médecin, et une moyenne de 3600€/médecin).

La ROSP est fonction de la patientèle, et elle est présentée comme une augmentation directe de notre rémunération…
Parce qu’il me semble que le montant/patient est plus représentatif de la qualité que le montant brut (quantitatif), j’ai fait le calcul de 3600€ pour une patientèle de 800. Le montant par patient est alors de 4.5€/patient/an, soit 1.5€/consultation pour 3 consultations par an/patient…
A vous de faire votre rapport, et de vous faire une opinion…

La CGSS Guadeloupe nous a promis ultérieurement une présentation plus en détail notamment de l’évolution des indicateurs médicaux en incluant les 3 années de CAPI, mais on a déja une petite idée (positive) avec les cartes par département du dossier de presse…

La possibilité de réclamation a été ré-évoquée, notamment pour les médecins de la côte sous le vent ou de Marie-Galante (voir CPL 14/03/13). Plus généralement les réclamations éventuelles d’ordre médical sont à faire remonter au conseil médical, et celles d’ordre organisation du cabinet (informatique…) sont à faire remonter aux DAM ou au service informatique.
Enfin faites en part à vos représentants syndicaux, qui appuieront les demandes.

6- Questions diverses, sur:
• La procédure de facturation en flux dégradé qui ne s’avère pas aussi simple que ce que la CGSS nous avait laissé entendre, notamment pour les AME avec des coordonnées organisme absentes des attestations papier.
• Le délai d’inscription des nouveaux nés sur les CV.
Il nous a été répondu qu’il dépend de la rapidité des parents à fournir les pièces…
Cependant les structures adhérentes au PRADO (pour le moment CHUPPA et clinique des eaux claires) proposent l’inscription du nouveau né avant la sortie.
• La suite donnée à nos précédentes questions sur le frottis:
– La campagne courrier d’incitation au frottis: Il semble qu’elle soit nationale et cible les femmes entre 25 et 65 ans , sans plus de précision.
– La tranche d’age recommandée pour le frottis en Guadeloupe: Il nous a été confirmé qu’elle était selon la recommandation HAS de 25 à 65 ans , et non 20 à 65 ans comme véhiculé à tord par la CGSS locale (médecins conseils, DAM et site ameli). Nous avons insisté sur le fait qu’il fallait maintenant corriger la désinformation et donc mettre en avant la vraie recommandation.
• La question récurrente des Accidents de Travail: à quand la dématérialisation? documents perdus, délais de traitement… Il a été décidé de mettre la question à l’ordre du jour de la prochaine CPL.

7- Fixation de la prochaine réunion au jeudi 19 septembre 2013

Compte-rendu du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.

La prime à la performance 2012.

Comme promis au 31 mars, les primes à la performance ont été calculées et (normalement) versées aux médecins le 10 avril.
Pour en connaitre le montant vous devez aller dans EspacePro: «Pratique» (colonne de gauche), puis «Convention, Indicateurs de santé publique» et ouvrir le document PDF «Votre rémunération».
Vous y retrouverez en 1ère page votre chiffre de patients et votre rémunération, puis 5 pages de tableaux avec les indicateurs, les objectifs et vos scores… Vous pouvez imprimer ou enregistrer ce PDF.

AU NIVEAU NATIONAL, l’Assurance Maladie nous apprend dans son dossier de presse qu’en 2012:
• 79% des généralistes ont été éligibles à la ROSP (car télétransmission des 2/3 de leurs feuilles de soins).
• en moyenne la prime à la performance, est de 4982€ / généraliste, soit 6.22€ / patient (sur la base d’une patientèle chiffrée a 800).
• la médecine a fait un grand bond vers la modernisation avec l’informatisation des cabinets (volet « organisation du cabinet »), avec désormais 73% des généralistes informatisés (contre 50% il y a un an et demi), et 64% qui utilisent des logiciels d’aide à la prescription.

Dans le volet médical, outre que les critères restent discutables (par exemple l’aspirine hors reco dans le diabète)… difficile de dire que la hausse ou la baisse d’un indicateur quantitatif, a un lien avec la qualité des soins (par exemple un diabétique équilibré à qui on prescrit moins d’HbA1C/an).
Quand aux indicateurs de dépistage ou de prévention, alors que les affaires se succèdent autour du dépistage des cancers (mammographie, PSA…), et des vaccins (grippe, HPV…), nous savons bien que le médecins ne sommes pas « responsables » des mauvais chiffres français.
Enfin, bizarrement on ne retrouve aucun de tableau de présentation des valeurs déclaratives… trop incohérentes peut être???

EN GUADELOUPE, la CGSS nous a annoncé le versement de montants entre 3€ et 22000€ !?! par médecin, pour un total de 1 200 000 euros pour les 344 médecins guadeloupéens éligibles, avec une médiane de 2800€ / médecin, et une moyenne de 3600€ / médecin.

La ROSP est fonction de la patientèle, et elle est présentée comme une augmentation indirecte de notre rémunération. Parce qu’il me semble que le montant/patient est plus représentatif de la qualité que le montant brut (quantitatif)…j’ai fait le calcul: 3600€ pour une patientèle de 800, donne 4.5€ / patient / an, soit 1.5€ / consultation pour 3 consultations par an / patient…
A vous de faire votre rapport, et de vous faire une opinion…

La CGSS Guadeloupe nous a promis ultérieurement une présentation plus en détail notamment de l’évolution des indicateurs médicaux en incluant les 3 années de CAPI, mais consulter les cartes par département du dossier de presse donne déjà une petite idée.

Mais une fois de plus ne confondons pas indicateur quantitatif et qualité des soins. Il y a entre un fossé que la CGSS aurait tendance à vouloir franchir un peu vite… sans compter que ce mode de paiement n’a montré ni sa capacité à améliorer les soins, ni à faire des économies….

Commission Paritaire Locale (CPL) du 14/03/13.

A L’ORDRE DU JOUR étaient prévus:
– Modification de la composition de la commission avec intégration de 2 nouveaux titulaires pour le FMF (Fédération des Médecins de France): les Dr ETZOL Maryse pour la section généraliste, et le Dr RIBES (ophtalmologue) pour la section spécialiste.
– Alternance de la présidence, comme à chaque début d’année, entre la section sociale (CGSS Guadeloupe) et la section médicale (les représentants syndicaux des médecins). En 2012 la présidence était assurée par le Dr LEMAISTRE.
– Dosage de l’HbA1c comme indicateur ROSP.
– Questions de la profession sur:
• l’age de début du dépistage par frottis
• cartes sécurisées AME
• questions diverses
– Fixation de la prochaine réunion

DEROULEMENT:
1) Il s’est avéré que le quorum n’était pas atteint dans la section sociale, suite à l’absence de plusieurs administrateurs… et donc aucun vote ne serait effectué lors de cette séance. De ce fait les points 1 et 2 de l’ordre du jour sont remis à la prochaine fois.

2) Dosage de l’Hb1Ac comme indicateur ROSP: La Caisse a noté le fait que les dosages effectués dans les structures hospitalières (utilisées notamment par les patients de la côte sous le vent et Marie-Galante), n’apparaissent pas dans le décompte de la CGSS et donc que les médecins concernés seront dans leur plein droit pour contester les chiffres.
Dans ce cas des justificatifs pourraient être demandés aux médecins.
Le problème est alors soulevé de l’absence fréquente de courrier (pourtant obligation réglementaire) suite aux hospitalisations « traditionnelle », de jour, ou suivi en éducation thérapeutique, des patients diabétiques (et en général). La CGSS s’est proposé de rappeler à l’ordre les structures en question.

3) Questions de la profession:
a) Sur le frottis, en fait 3 questions:
– Sur la campagne « d’information » des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) en totale contradiction avec les recommandations de la HAS concernant l’age du début du dépistage individuel. Voir notre article sur recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’uterus.
– Sur le calcul de la ROSP pour les frottis sur la tranche des 20-65 ans ou 25-65 ans ?
– Sur l’envoi aux patientes de courrier d’incitation à aller voir son médecin pour se faire prescrire le frottis: A la CGSS de Guadeloupe, personne n’est au courant!!! Nous devons leur fournir un exemple de courrier!
Nous vous tiendrons donc au courant quand nous aurons de vraies réponses…

b) sur les cartes AME plastifiées et sécurisées, que vous avez sans doute vu apparaître… notre question était sur leur coût de fabrication.
La réponse à été la copie de l’arrété du 10/07/2009 relatif au titre d’admission au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat, et une note comme quoi la mise en place du titre sécurisé n’était pas une priorité, mais que dans le cadre de l’optimisation et du respect des instructions nationales… il avait été mis en place en novembre 2012, avec une information aux professionnels de santé dans le INFOPS N°10 d’octobre 2012. Concernant le coût: pas d’information à nous communiquer.

c) sur la possibilité d’un traitement prioritaire des feuilles maladies papier faites lors du tiers payant accordé aux patients en AME, ou CMU sans carte vitale à jour.
La réponse de la Caisse est que suite à l’article 48 de la convention la facturation via la feuille de soins sur support papier est une procédure exceptionnelle, et que nous devons privilégier la facturation en flux dégradé comme le permet nos logiciels médicaux, dès lors que le patient présente une attestation à jour.
Il convient donc de voir avec votre prestataire pour la procédure. Cependant la Caisse prévoit l’envoi aux professionnels de santé d’une fiche technique à ce sujet.
Dans tous les cas, il faut éditer (à votre charge) une copie sur une feuille maladie papier vierge de cette «FSE dégradée» à faire signer par le patient puis à adresser à: CGSS – Assurance Maladie, BP 9, 97 181 ABYMES.

d) sur EspacePro, et le taux de médecins équipés, et ayant déclaré ses objectifs, et les obstacles éventuellement rencontrés…
Sur 400 professionnels, 200 ont fourni les pièces justificatives (logiciel dossier médical et aide à la prescription), dont 150 généralistes.
Sur 265 médecins éligibles au ROSP, 150 ont déclarés leurs indicateurs.
Un bilan plus complet est en cours.
Concernant les obstacles une enquête est également en cours, jusqu’au 29/03/13, au niveau du CIS (Conseiller Informatique Service).

Pour information, la Guadeloupe est un relativement «bon élève» dans l’utilisation des téléservices, avec en janvier 2013, sur 337 généralistes inscrits au fichier, 264 télétransmetteurs (78%) et 154 utilisateurs d’EspacePro (46%)

e) sur le délai de traitement des protocoles ALD sur EspacePro.
Le contrôle médical rencontre un problème de sous effectif, et est bien conscient que ça n’excuse pas les retards… Ils envisagent de ne plus contrôler nécessairement toutes les demandes notamment dans le cas des renouvellements…
On notera l’arrivée d’un nouveau médecin conseil « chef » le Dr MINEUR, qui nous a fait bonne impression… A suivre!

f) sur la question du choix le plus rentable entre la location ou l’achat d’un lit médicalisé (cette question faisant suite à une autre CPL, lors de laquelle la Caisse nous avait promis une liste (qu’on attend toujours) des prestations adaptées aux situations médicales, pour limiter les abus…).
La réponse a été que l’achat est plus rentable, mais pas pris en charge par la Caisse. A vous de voir…

g) Enfin une fois de plus ont été abordées les questions récurrentes des IK (indemnités kilométriques qui placent toute la Guadeloupe en «plaine») et des jours chômés reconnus comme tels pour la Caisse par le préfet, mais non pour les médecins (et donc payés comme des jours de semaine).

4) Enfin, la prochaine CPL est fixée au jeudi 18 avril 2013 avec déjà à l’ordre du jour l’alternance de présidence , et l’avenant 8.

Article du Dr BALLANDRAS, représentante syndicale en CPL pour MGFrance-Guadeloupe.

Calcul de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique.

Vous savez maintenant tous (normalement) que la dernière convention, prévoit une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) calculée en fonction de la patientèle « médecin traitant », qui devrait nous être versée fin mars 2013 (pour l’année 2012).
Cette ROSP peut atteindre 9 100 €/an (sur la base de 800 patients) pour un médecin traitant qui atteindrait les objectifs pour la totalité des 29 items rappelés dans ce tableau.

Cette calculette vous permet d’estimer votre rémunération.
Quelques éléments pour faciliter le remplissage:
1/ Les indicateurs d’organisation du cabinet n’ont pas d’objectif chiffré.Chaque item est respecté ou non.
Les items 1 à 5 donnent lieu à une rémunération forfaitaire fixe.
L’item 6 « Volet annuel de synthèse » donne lieu à une rémunération proportionnelle à la patientèle.

NB: Les calculs sont réalisés, par défaut, sur la base d’une patientèle moyenne de 800 inscrits. Vous pouvez personnaliser ce chiffre en début ou en fin de formulaire.

2/ Les autres indicateurs comportent :
– un pré-requis (nombre de patients ou nombre de boites prescrites)
– un objectif à atteindre (cible)
– un objectif intermédiaire

Trois situations sont alors possibles :
a) Vous atteignez ou dépassez l’objectif: Il suffit de cliquer sur la case à cocher. 100% des points sont acquis.

b) Vous vous situez entre l’objectif intermédiaire et l’objectif cible: Vous devez entrer votre résultat, et vous êtes crédité de 50% des points + une part proportionnelle à l’écart entre votre résultat et l’objectif cible, selon le calcul suivant: [50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire)].

c) Vous êtes en dessous de l’objectif intermédiaire: Vous devez indiquer votre résultat de l’année ainsi que la valeur initiale (votre résultat au 01/01/2012).
Si votre résultat est inférieur au niveau initial, vous n’êtes crédité d’aucun point.
Sinon votre progression est prise en compte, et vous pouvez aspirer à la moitié des points selon l’écart entre votre niveau initial et votre résultat de l’année, d’une part, et votre résultat par rapport à l’objectif intermédiaire d’autre part. Le calcul est le suivant: [50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial)].

Exemple:
Pour la fréquence du dosage annuel de l’HbA1c avec un objectif cible à 65% (30 points = 210 €), et un objectif intermédiaire à 54%.
a) 70% en 2012. Le résultat est ≥ à l’objectif: vous êtes crédité du maximum de points =30.
b) en 2011 40% et en 2012 60%. Le résultat constaté est supérieur à l’objectif intermédiaire. Le calcul des points est le suivant: 50% + 50% X (niveau constaté – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) = 15 + 15 X [(60 – 54) / (65-54)]= 23.18 points
c) en 2011 30%, et en 2012 40%. Le résultat constaté est inférieur à l’objectif intermédiaire, votre progression est prise en compte. Le calcul des points est le suivant: 50% X (niveau constaté – niveau initial)/(objectif intermédiaire – niveau initial) = 15 X [(40 – 30) / (54-30)] = 6.25 points.

Article co-écrit par les Drs Loraine DELSOL et Julie BALLANDRAS.

ROPS: Rémunération sur Objectifs de Santé Publique.

Dans la continuité des mesures de maîtrise dite médicalisée des dépenses d’assurance maladie, la Caisse à créé en 2009 le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles), qui a été généralisé dans la convention 2011, à l’ensemble des médecins libéraux, avec l’instauration de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).

Signalons que l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a rendu dès 2008, un rapport « Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères » dont les conclusions étaient défavorables, ce mode de paiement n’ayant montré à l’étranger ni sa capacité à améliorer les soins, ni à faire des économies….

Les 29 objectifs en question sont présentés dans ce tableau, et vous pouvez estimer grâce à cette calculette votre rémunération (maximum théorique de 9100 euros).

EN PRATIQUE:
– Rappelons que dans la même convention la télétransmission est devenue une OBLIGATION, et pour avoir droit à la ROSP vous devez télétransmettre au moins 2/3 de vos feuilles de soins.
– vous avez déjà ou êtes en train de tester les « plaisirs » de la première déclaration des indicateurs AVANT LE 20 FEVRIER (5 pour « l’organisation du cabinet » et 5 sur les 9 indicateurs « pathologies chroniques »).

Alors dans le détail: Que penser des objectifs fixés par la Caisse? et Quelle amélioration vraiment attendre en terme de qualité des soins?

– ORGANISATION DU CABINET: 5 indicateurs dont 1 seul apporte quelque chose en terme de qualité des soins (le logiciel d’aide à la prescription)… aller 2 si on compte la synthèse annuelle…
Les autres (horaires, dossier médical informatisé, télétransmission et téléservices) font gagner du temps au patient, au médecin et à la Caisse, et vont participer à la mise en place du DMP… mais ne changent pas grand chose en terme de santé…

– PATHOLOGIES CHRONIQUES: 9 indicateurs dont on peut discuter la pertinence de certains:
• objectif de 65% de diabétiques bénéficiant de 3 à 4 dosages HbA1c/an: pas trés ambitieux comme objectif…

• des objectifs d’HbA1c à 7.5 et 8.5% ??? et de LDL-cholestérol à 1.3 et 1.5 g/l ??? chez le diabétique… sans aucun rapport ni avec les plus récentes recommandations, ni même avec les précédentes d’ailleurs!!! Où est donc l’amélioration de la qualité des soins dans le choix de tels seuils?

• et un peu plus loin un objectif quantitatif de 75% de co-prescription de statine chez les patients diabétiques et hypertendus… Doit-on comprendre que l’amélioration des pratiques serait davantage dans la quantité que la qualité?

• et juste après un autre objectif quantitatif de 65% de co-prescription d’aspirine (ou anticoagulants?) chez les patients diabétiques et hypertendus et déjà sous statine??? Alors que les données récentes de la littérature et notamment cet article de 2010 sur L’aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques, rappelle que « Si l’effet bénéfique de l’aspirine est clairement démontré en prévention secondaire et chez les patients à haut risque, sa prescription à tous les patients diabétiques ne semble pas justifiée sur la base des études actuelles et est associée à des complications hémorragiques bien établies. »
Quand aux anti-coagulants chez les diabétiques on ne voit vraiment pas le rapport…

• un objectif tensionnel de 140/90 pour 60% des hypertendus (tous confondus), alors que toutes les études récentes recommandent <140/90 en population générale et <130/80 pour les diabétiques et/ou insuffisants rénaux.

– PREVENTION: 8 objectifs:
• un objectif de 75% de couverture vaccinale contre la grippe dans la population cible (ALD et plus de 65 ans) alors que nous sommes complètement zappés dans le dispositif? et que les patients ne croient plus en la vaccination…
Les résultats du baromètre Kantar Health sur la couverture vaccinale de l’hiver 2011/2012 illustrent cette situation: 50 % des sujets cibles se sont fait vacciner (-4% par rapport à 2010/2011): 36% des patients en ALD (vs 42%), 43% des BPCO (vs 68%), 21% des asthmatiques (vs 23%).
Autant dire que l’objectif de 75% n’a aucune chance d’être atteint…

• un objectif de dépistage de 80% de la population cible pour le cancer du col (frottis tous les 3 ans) et le cancer du sein (mammo tous les 2 ans … en pleine polémique sur ce dépistage…), alors qu’on atteint difficilement les 57% pour le cancer du col et 52.7% pour le sein en 2011.

• des objectifs de faible prescription (en prévention?) de benzodiazépines, de vasodilatateurs, ou d’antibiotiques…

– EFFICIENCE: 7 indicateurs, qui ont plus à voir avec la maîtrise dite médicalisée des dépenses qu’avec la qualité des soins:
• des objectifs de prescriptions génériques entre 65 et 90% pour les antibiotiques, les IPP, les statines, les anti-hypertenseurs ou les anti-dépresseurs…
• un objectif de 65% de prescription d’IEC parmi les prescriptions d’anti-hypertenseurs bloqueurs du système rénine-angiotensine.
• un objectif de 80% de prescription d’aspirine parmi les prescriptions d’anti-agrégants.

CA et synthèse médicale annuelle.

La cotation CA (Consultation Annuelle) est applicable une fois par an, aux patients en ALD, dont vous êtes le médecin traitant.
CA vaut 28.6 euros, et rétribue l’acte de synthèse annuelle.

«Elaboration à partir du dossier informatisé, et mise à disposition, d’une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ces patients» est par ailleurs un objectif d’organisation du cabinet de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique), qui vaut 150 points soit 1050 euros.

Cependant, tous les logiciels professionnels ne sont capables de produire cette synthèse «à partir du dossier informatisé».
PS: Pour info Médiclick le fait: onglet « fiche patient », puis « synthèse annuelle », à tester…

L’élaboration de cette synthèse est utile au suivi des patients chroniques (notamment ceux nécessitant des interventions pluridisciplinaires) et indispensable à l’efficience du parcours de soins, et du DMP… mais chronophage d’où l’évidente nécessité d’automatiser sa production.

La HAS et l’ASIP Santé ont élaboré un modèle informatisé de synthèse médicale, nommé « Volet de Synthèse Médicale» (VSM), sous la forme d’une fiche de synthèse informatisée, conforme aux standards techniques et aux référentiels médicaux… qui devrait progressivement, automatiquement (et gratuitement?), être mise à disposition des professionnels de santé dans leurs logiciels métiers habituels…

Le contenu du Volet de Synthèse Médicale est le suivant:
– des renseignements administratifs: coordonnées du patient et du médecin traitant, date de mise à jour
– des renseignements cliniques: pathologies en cours, antécédents personnels (dont les allergies), facteurs de risque (familiaux, mode de vie, professionnels…)
– les traitements au long cours
– les points de vigilance
– en cas d’impression, la signature du médecin.

PS: L’ASIP Santé est l’opérateur public chargé du déploiement de la e-santé en France. L’agence accompagne le développement des systèmes d’information dans le domaine de la santé et dans le secteur médico-social, au service de la coordination et de la qualité des soins.
On lui doit:
– le Dossier Médical Personnel (DMP)
– la Carte de Professionnel de Santé (CPS)
– le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS)
– le système MSSanté de messagerie sécurisée des professionnels de santé.

Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe