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Sentinelles971

Le blog d'information des Médecins Généralistes de Guadeloupe

Nouvelles reco pour les statines?

Depuis novembre 2013, et les nouvelles recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, les choses bougent du coté du LDL cholestérol et des statines… et cela se confirme avec les recommandations du National  Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En effet comme les nord-américains, les anglais, ne prennent plus en compte la valeur du cholestérol LDL pour traiter par statine, mais le risque cardio-vasculaire.
LES AMERICAINS avec les recommandations de nov. 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie disent:
– Estimation du risque cardiovasculaire (RCV) des patients, à l’aide d’équations validées et adaptées à la population, et ils utilisent dorénavant le score ASCVD (ASCVD-Risk-Estimator), prenant en compte le sexe (entre 40 et 75 ans), l’âge, l’ethnie, la PASystolique, le HDL et le cholestérol total, et la présence d’un diabète ou d’un tabagisme.
– Prévention primaire avec un RCV faible: pas de statine, la balance bénéfice/risque n’étant pas établie: priviliéger les mesures hygieno-diététiques.
– Prise en charge « éducative » de tous les facteurs de RCV (arrêt du tabac et règles hygiéno-diététiques…)
– Choix des seules molécules ayant une efficacité clinique démontrée: les statines.
Ce qui est nouveau:
– Réévaluation du risque en prévention primaire tous les 4 à 6 ans chez les patients âgés de 40 à 75 ans indemnes de maladie cardiovasculaire évolutive.
– Abandon de la stratégie thérapeutique ciblée sur le taux de LDL
– Instauration ou poursuite du traitement par statine à dose fixe dans les situations suivantes :
• patients atteints d’arthériosclérose: un traitement intensif (dose de statine permettant de réduire le LDL de 50%), jusqu’à 75 ans, puis d’intensité modérée (réduction de 30 à 50% du LDL).
• patients ayant un LDL> 1.9g/dL: un traitement intensif.
• diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans: un traitement d’intensité modérée, et en cas de risque > 7,5% à 10 ans: un traitement intensif.
• tout patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque >7,5% à 10 ans (prévention primaire) : un traitement intensif ou modéré.

statines
LES ANGLAIS, eux utilisent:
• pour les patients entre 40 et 74 ans, le score QRISK2: calculateur QRISK2
• pour les diabétiques de type 2, le score UKPDS: calculateur UKPDS
Ils recommandent:
• chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%: un traitement d’intensité modérée.
• chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou un diabète de type 2: un traitement intensif.

LES FRANCAIS:
En avril, le Conseil scientifique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) a demandé dans un communiqué, une mise à jour des recommandations HAS 2010 concernant l’usage des hypolipémiants, qui préconisent toujours l’instauration du traitement à faible dose, et «une stratégie d’adaptation de la dose en fonction d’un paramètre biologique».

EN CONCLUSION
En attendant une éventuelle modification des recommandations françaises, il reste utile de:
– rappeler les règles hygiéno-diététiques, arreter le tabac, et équilibrer les facteurs de RCV (HTA, DNID)
– calculer le risque cardio-vasculaire de nos patients et l’objectif éventuel de LDL avant d’instaurer un traitement.
– se souvenir que la tolérance des statines est dose dépendante, d’où l’intérêt de la posologie optimale pour atteindre l’objectif, en s’aidant si besoin du tableau suivant: récapitulatif des statines classées par « efficacité sur la baisse du LDL cholestérol ».

Hypocholestérolémiants sous entente préalable.

Loin d’être une simplification… à partir du 1er novembre 2014, il faudra pour toute nouvelle prescription de rosuvastatine (Crestor®), ézétimibe (Ezetrol®), ou ézétimibe + simvastatine (Inegy®), le prescripteur devra faire une demande d’accord préalable en ligne (sur son compte professionnel de santé sécurisé «espace pro») ou sur le formulaire «Demande d’accord préalable médicaments hypocholestérolémiants» à adresser au service du contrôle médical.
En ligne la réponse est automatisée et casi immédiate, sur formulaire l’absence de réponse sous 15 jours  vaudra pour accord de prise en charge.
En cas de refus de prise en charge, la décision est notifiée à l’assuré par l’organisme d’assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le professionnel de santé à l’origine de la demande en est informé, et dans ce cas la mention « non remboursable » devra être ajoutée sur chaque prescription ultérieure du médicament ayant fait l’objet d’un refus.

Ces décisions seraient fondées sur le « caractère particulièrement coûteux de la prise en charge » de ces traitements et sur le « non-respect des recommandations de la Haute Autorité de santé »…
Mais soyons clairs: la Caisse veut controler les délivrances des pharmaciens, et les prescriptions de médecins, alors qu’il suffirait que l’Etat (qui fixe les prix des médicaments et autorise leur remboursement) prenne ses responsabilités.
Je m’étonne personnellement qu’ils n’aient pas « coller » cette demande sur le dos des médecins traitants « encore »… et j’attends de voir ce qui va se passer pour les patients sortant d’hospitalisation ou de consultation spécialisées (cardio, endocrino…) avec typiquement une nouvelle prescription de rosuvastatine.

Source: Arrêté du 23/09/14 paru au Journal Officiel.